F/OK/009/R/01

RSJ dr. H. MARZOEKI MAHDI

Jalan dr. Sumeru No. 114 Bogor, 16111
Telp. 0251-8324024, Fax 0251-8324025
E-mail : rsmm.bgr@gmail.com
CATATAN ANESTESI
NRM : ...................................................................
Nama : ...................................................................
Tanggal lahir : ...................................................................
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Tanggal :…………………………………… Jam:…………………….

Jam :
Jenis Kelamin : L/P Diagnosis Pre OP : ………………………………………
Ruang/ Kelas : ……………………………………………. Jenis OP : …...………………………………….
Jaminan : …………………………………………….. Diagnosis Post Op : ….…………………………………..
Spesialis Anestesi : ……………………………………….
Jenis Anestesi : ..…………………….………………..
Asisten Anastesi : ………………………….…………..
Teknik Anestesi : ……………………………………….
Operator : ……………………………...………
Lama Anestesi : ………………………….……………
Asisten Operator : ………………………………….……
Keadaan Prabedah :
Medikasi Prabedah : Jumlah Medikasi: Jumlah cairan/Transfusi:
TB: BB:
TD: ND:
Hb: Ht:
Suhu :
Status Fisis :
Gol. Darah :
ASA 1 2 3 4 5 E
Rh :
Pramedikasi Medikasi
1 ............................. 1 ...................................
1 ...............................
1 ....................................
............................................ 2 ........................... 2 ................................... 2 ................................ 2 .....................................
...........................................
3 ............................. 3 ................................... 3 ................................ 3 .....................................
Pemberian : SK/IM/IV/Oral
Waktu : Jam................. 4 ............................ 4 ................................... 4 ................................ 4 .....................................
Efek : ....................... ............................. .................................. ................................ ...................................
5 5 5 5
Jam
O2 (L/mnt)
N2O (L/mnt)

Infus
Barbiturat (mg)
Relaksan non Depol (mg)
Relaksan Depol (mg)
Analgetika (mg)
Neuroleptika (mg)
Lain-lain (mg)
R N T.D
36 220
VB=Ventilasi Baru

32 200
in/ekstrubasi

28 180
sis v dias ^

24 160
20 180 140
16 160 120
12 140 100
VS=Ventilasi Spontan

VK=Ventilasi Kembali

8 120 80
X-Anes-x D-D P-D

- 100 60
- 80 40
'-N-' '-R-"

- 60 20
- 40 0
Perdarahan :....................................ml

Catatan : Tandatangan Penata Anestesi Tandatangan Spesialis Anestesi

( ................................................................. ) ( ................................................................. )

1
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 MONITORING PEMULIHAN PASCA ANESTESI
Rawat Pasca Operasi Ruang Pulih/ODC ICU NICU/ICU Anak

Waktu masuk ruang pulih :……………………………………….

1. Tingkat Kesadaran : Kompos Mentis Mudah dibangunkan Tidak berespon

2. Jalan Napas : Tidak ada masalah Oral Nasal Lain-lain
3. Pernapasan : Spontan Dibantu
4. Terapi Oksigen :……………………Liter/menit Tidak O2 Nasal Lainnya:……………….
5. Kulit : Kering/lembab Merah Muda/Biru Hangat/dingin
Lainnya :………………
6. Sirkulasi Anggota Badan : Merah muda Kebiruan-biruan
7. Posisi pasien : Lateral Ka/ki Tersanggah ke atas Lainnya……………

240
ALDERETE SCORE :
43° 220
42° 200 masuk keluar
41° 180 - aktivitas motorik
40° 160 - pernapasan
39° 140 - tekanan darah
38° 120
- kesadaran
37° 100
- warna kulit
36° 80
JUMLAH
35° 60
Waktu pk. pk.
34° 40
CATATAN LAIN :
33° 20 Waktu keluar ruang pulih :......................................

INSTRUKSI DI RUANGAN :

- Awasi : Tensi : Nadi : Pernapasan tiap ½ jam

- Kesakitan diberi : ……………………………………………………………………………………..
- Mual-mual / muntah diberi : ……………………………………………………………………

8. Program cairan :

9. Khusus :

Penata Anestesi Spesialis Anestesi

……………………………………….. ………………………………………….
Nama jelas & tanda tangan Nama Jelas & tanda tangan
2
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas