RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION CLINICAL PRIVILEGE)

SESUAI DENGAN KOMPETENSI YANG DIMILIKI

DOKTER YANG MENGAJUKAN: drg. Dianiza Afikaningtyas, Sp.BMM

LULUSAN : Universitas Airlangga (UNAIR) Surabaya
TAHUN LULUS : 2017

I KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL DIMINTA DISETUJUI DITO LAK KETE

PRIVILEGE ) TANPA SUPERVISI M DS TA TK RANG
(MANDIRI) DIVISI BEDAH MULUT AN
DAN MAKSILOFASIAL
1 Melakukan Tindakan Bedah √
Dentoalveolar:
-Pengambilan Gigi Impaksi √
-Alveolectomy √
-Pengambilan Torus dan Exostosis √
-Frenectomy √
-Transplantasi Gigi √
-Pembuatan Window √
2 Melakukan Pengelolaan Infeksi Trauma √
Oral dan Maksilofasial:
-Infeksi pada Spasia Oral dan Maksilofasial √
-Osteomyelitis Rahang √
-Aktinomikosis pada Oral dan Maksilofasial √
-Infeksi Oromaksilofasial dengan Medically √
Compromise
3 Melakukan Pengelolaan Trauma Oral √
Maksilofasial:
-Closed dan Open Reduction √
-Pengelolaan Trauma Jaringan Lunak √
-Fraktur Dentoalveolar √
-Fraktur Mandibula √
-Fraktur Maksila √
-Fraktur Kompleks Zigoma √
-Fraktur Nasal √
-Rekonstruksi (Pan Facial Fracture) √
4 Melakukan Pengelolaan Kelainan √
Kongenital:
-Labioplasty √
-Palatoplasty √
5 Melakukan Pemasangan Implant Tidak
Oromaksilofasial: ada
-Simple Dental Implant pelaya
-Complicated Dental Implant nan
-Advanced Dental Implant dental
-Implant Orthodontics implant
untuk
RSUD
Tipe C
6 Melakukan Pengelolaan Kista Oral √
Maksilofasial:
-Biopsy √
-Marsupialisasi √
-Ekstirpasi √
 -Rekonstruksi √
7 Melakukan Pengelolaan Kelainan √
Temporomandibular Joint (TMJ):
-Kelainan akibat infeksi/inflamasi √
-Internal dearrangement TMJ √
-Dislokasi TMJ √
-Gap Arthroplasty (Bedah TMJ) Bukan
-Kondilektomi, Koronoidectomi pelayan
an
(Bedah TMJ) RSUD
tipe C
8 Melakukan Tindakan Bedah
Preprostetik:
-Vestibuloplasti √
-Augmentasi tulang alveolar √
-Alveoplasti √
-Reshaping flabby tissue √
-Frenektomi √
9 Melakukan pengelolaan kelenjar √
kelainan ludah:
-Pengelolaan infeksi kelenjar ludah √
-pengelolaan sialolithiasis/batu pada √
kelenjar ludah
-pengelolaan tumor kelenjar ludah √
10 Pengelolaan tumor jinak daerah √
oromaksilofasial:
-Biopsi jaringan tumor √
-Eksisi/ekstirpasi √
-Reseksi tulang rahang √
-Rekonstruksi tulang rahang √
11 Pengelolaan kasus √
kegawatdaruratan:
-Akibat infeksi oromaksilofasial √
-Akibat trauma oromaksilofasial √
-Akibat pembedahan/ tindakan √
lain(misal: penutupan
oroantralfistula, dll)

II KEWENANGAN KLINIS
(CLINICAL PRIVILLEGE)
DENGAN SUPERVISI
1 Osteodistraksi:
Kemampuan mengelola kelainan
yang memerlukan osteodistraksi di Bukan
daerah oral dan maksilofasial pelayan
2 Pengelolaan kasus Disgnati: an
Kemampuan mengelola kasus disgnati RSUD
di daerah oral dan maksilofasial tipe C
 Mampu dengan tepat melakukan
reposisi dentofasial melalui tindakan
osteotomi segmental, osteotomi pada
rahang atas dan bawah, genioplasti
pada kasus disgnati

Keterangan:
-M=Mandiri
-DS= Dibawah Supervisi
-TA= Tidak ada alat
-TK= Tidak ada kompetensi

Pemohon, Persatuan Ahli Bedah Mulut dan Maksilofasial Indonesia

(PABMI) Pengurus Wilayah SUMBAGUT
Sekretaris,

Drg. Dianiza Afikaningtyas, Sp.BMM drg. Afifuddin, Sp.BMM

Komite Medik RSUD Indrasari :

Ketua Subkomite Kredensial, dr. Ibrahim Irsan N., Sp.THT-KL : ...........................................

Anggota Komite Medik, dr. Ellysa Ratna S. : ...........................................

Anggota Komite Medik, dr. Nisfi Angriani, Sp.P., M.Kes : ...........................................