No.

Formulir :
CLINICAL PATHWAY MATA Tgl. Berlaku :
RS MEDIKA UTAMA MANGGAR No. Revisi :
OPERASI KATARAK ICD :

No. RM :
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : TB : Cm
Tanggal Lahir : Tgl.Masuk : Jam : wib
Diagnosa Masuk RS : Tgl.Keluar : Jam : wib
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama Rawat : Hari
Penyakit Penyerta : Kode ICD : Rencana Rawat : 1 Hari/ ODC
Komplikasi : Kode ICD R. Rawat/ kelas :

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN PO ODC KON KETERANGAN

1. ASESMEN AWAL

ASESMEN AWAL MEDIS Dokter Spesialis Mata Pasien masuk melalui RJ

Penyakit Ulama
Penyakit Penyerta
Katarak dengan komplikasi
Perawat Primer:
ASESMEN AWAL
KEPERAWATAN TTV
2. LABORATORIUM

GD
HB
Swab Antigen COVID
3. RADIOLOGI/IMAGIN/PENUNJANG

Keratometri
Biometri
USG O
4. KONSULTASI

Spesialis Jantung O Varian

Spesialis Penyakit dalam O
5. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

b. ASESMEN
TTV
KEPERAWATAN
Telaah Resep terutama obat obat
d. ASESMEN FARMASI antikoagulan dan obat yang
menyebabkan peningkatan TIO
O
6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Katarak

dan penyakit penyerta O Apabila ada
 No. Formulir :

CLINICAL PATHWAY MATA Tgl. Berlaku :

RS MEDIKA UTAMA MANGGAR No. Revisi :
OPERASI KATARAK :
ICD

Komplikasi O
7. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
a. EDUKASI/
INFORMASI MEDIS
Rencana terapi O O Pengisian formulir informasi dan edukasi
terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga
Informed Consent
Penjelasan pembatasan aktifitas
pasca operasi O O
c. EDUKASI
KEPERAWATAN
Penggunaan obat tetes mata dan
obat oral lain O O
hand hygine O O
d. EDUKASI FARMASI
Informasi Obat O O
Konseling Obat O O
PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI

8. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

Midriatril tetes mata

Pre Operasi Efrisel Tetes mata

Pantokain tetes mata
Antibiotik Topical :
Levofloxacin
Tobramicin
Steroid Topical
Dexamethason (Xitrol/Polidex)
Antibiotik Oral
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Levofloxacin 1 x 500 mg
Anti inflamasi oral
c.Post Op
NSID
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Na Diklofenak 2 x 50 mg
Methyl Prednisolon 2 x 8 mg
Hiperosmotic eye
Ophtalgon/Xiloxan O untuk jenis kataran yang keras, sehingga
mengalami kesulitan saat operasi
Lanjutan obat sesuai penyakit
Penyerta O O O Varian

9. TATA LAKSANA/INTERVENSI
a. TATA LAKSANA/
INTERVENSI MEDIS Tindakan PHACO
 No. Formulir :

CLINICAL PATHWAY MATA Tgl. Berlaku :

RS MEDIKA UTAMA MANGGAR No. Revisi :
OPERASI KATARAK :
ICD

b. TATA LAKSANA/ TTV

INTERVENSI Sesuai dengan hasil monitoring
KEPERAWATAN Visus

d. TATA LAKSANA/
INTERVENSI FARMASI
Rekomendasi kepada DPJP O O
10. MONITORING & EVALUASI

a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang visus Monitor perkembangan pasien

Monitoring tanda-tanda vital pasien
b. KEPERAWATAN dan cek visus
11. OUTCOME/HASIL

Visus membaik

a. MEDIS Tekanan Intra Okuli Normal

Segmen posterior tidak ditemukan
Inflamasi
12. KRITERIA PULANG PASCA OPERASI
Tidak ada perdarahan, dan
komplikasi lain O O
Status pasien/tanda vital sesuai dengan
Hemodinamik baik O O PPK

13. RENCANA PULANG/EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN

Resume Medis
Penjelasan diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien.
Surat pengantar kontrol
Konseling Obat
Kontrol
diagnosa pulang Pseudoafakia
Post Ops
H+1
H+1 minggu
H+3 Minggu

Balikpapan, ........... / .......... / ...............

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

VARIASI PELAYANAN
TANGGAL ALASAN
YANG DIBERIKAN
 No. Formulir :
CLINICAL PATHWAY MATA Tgl. Berlaku :

RS MEDIKA UTAMA MANGGAR No. Revisi :

OPERASI KATARAK ICD :

Keterangan : Yang Harus Dilakukan √ Bila sudah dilakukan

Bisa Dilakukan / Bisa
O Tidak X Bila tidak dilakukan

PO Pre Operasi

ODC One Day Care

KON Kontrol