CLINICAL PATHWAY

DILATASI DAN KURETASE TANPA PENYULIT(IGD,KAMAR OPERASI, RAWAT INAP)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

CLINPATH/CP/KODEUNIT/2017/000 A 1/7
Ditetapkan,
RSUD Dr. M. Direktur Utama
Tanggal Terbit :
HAULUSSYAMBON

Dr. Justini Pawa

Nama Pasien Umur : BB :
No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: Kode ICD 10 : Rencana rawat: 3 hari

PETUNJUK PENGISIAN:
1. Clinical pathway tidak boleh menggantikan penilaian klinis
2. Point ( 1 ) , ( 3 ), ( 6 ), ( 9 ), ( 10 ) dan (11) : diisi oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP) atau
dokter ruangan dengan surat pendelegasian.
3. Point ( 2 ), ( 4 ), ( 5 ), ( 7 ) dan ( 8 ): diisi oleh perawat penanggung jawab pasien (PPJP)
4. Point ( 2 ) diisi dengan hasil pemeriksaan.
5. Isilah tanda kurung dengan tanda “√ “ bila kegiatan dilakukan dan tanda “ x “ bila kegiatan tidak
dilakukan
6. Cantumkan paraf dan inisial DPJP dan PPJP pada kolom paraf selama pasien mendapatkan
perawatan di ruangan
7. Mohon mencatat semua problem/masukan dalam lembar ‘varians’.
8. Varians bisa dalam bentuk tindakan maupun tatalaksana (therapi, dll)
9. Catatlah alasan adanya varians dan berikan paraf dokter pada kolom tanda tangan
10. Tata laksana yang tertulis dalam pathway tidak bisa dipakai apabila tidak sesuai dengan keadaan dan
kebutuhan pasien misalnya terdapat komplikasi selama perawatan, pasien keluar dari pathway
maka catatan medis dilanjutkan di lembar rekam medis pasien
11. Isilah tabel tanggal masuk dan keluar, diagnosa dan tindakan yang diberikan.

KRITERIA INKLUSI: CLINICAL PATHWAY INI DIGUNAKAN UNTUK PASIEN:

1. Abortus spontan tanpa syok akibat perdarahan, Blighted ovum, dan kematian mudigah

2. Tidak memerlukan transfusi darah

3. Tidak ada penyakit penyerta atau riwayat penyakit berbahaya

 CLINICAL PATHWAY

DILATASI DAN KURETASE TANPA PENYULIT(IGD,KAMAR OPERASI, RAWAT INAP)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

CLINPATH/CP/KODEUNIT/2017/000 A 2/7
Ditetapkan,
RSUD Dr. M. Direktur Utama
Tanggal Terbit :
HAULUSSYAMBON

Dr. Justini Pawa

Nama Pasien Umur : BB :
No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: Kode ICD 10 : Rencana rawat: 3 hari

KRITERIA EKSKLUSI: CLINICAL PATHWAY TIDAK BOLEH DIGUNAKAN UNTUK PASIEN:

(bila pasien sudah masuk Clinical Pathway lalu keluar , buat garis merah di akhir masa pasien
menggunakan Clinical Pathway dan lanjutkan catatan medis dan keperawatan di lembar rekam medis).

1. Terdapat tanda infeksi sekunder atau sepsis.

2. Ditemukan penyakit penyerta berat.

3. Didapatkan komplikasi selama tindakan atau perawatan.

Kegiatan HARI Keterangan

1 2 3

1. Penilaian dan Pemantauan Medis

a. Triase tingkat kegawatdaruratan ()

b. Pengkajian awal medis ()

c. Konsultasi dokter jaga dengan dokter SpOG ()

d. Penilaian Perioperatif ()

2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan

a. Pemeriksaan tanda vital (kesadaran, tekanan darah, nadi, () () ()

suhu, RR)

b. Pantau keluhan nyeri perut dan perdarahan () () ()

c. Kolaborasi dengan DPJP () () ()

 CLINICAL PATHWAY

DILATASI DAN KURETASE TANPA PENYULIT(IGD,KAMAR OPERASI, RAWAT INAP)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

CLINPATH/CP/KODEUNIT/2017/000 A 3/7
Ditetapkan,
RSUD Dr. M. Direktur Utama
Tanggal Terbit :
HAULUSSYAMBON

Dr. Justini Pawa

Nama Pasien Umur : BB :
No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: Kode ICD 10 : Rencana rawat: 3 hari

d. Pemantauan 2 jam pasca tindakan di ruang pulih ()

3. Pemeriksaan Penunjang Medik

a. Ultrasonografi () ()

b. Hematologi rutin ()

c. Bleeding Time dan Clotting time ()

d. Gula darah sewaktu ()

e. HbsAg ()

f. Serologi HIV ()

g. EKG jika usia pasien > 35 tahun ()

4. Tatalaksana medis

a. Pasang infus ()

b. Cervical Priming atau dilatasi serviks ()

(misoprostol/laminaria/businasi)

jika serviks menutup

c. Pemberian uterotonika ()

d. Pemberian obat bius (TIVA atau SAB) ()

e. Pemberian antibiotika () ()

f. Tindakan kuretase ()
 CLINICAL PATHWAY

DILATASI DAN KURETASE TANPA PENYULIT(IGD,KAMAR OPERASI, RAWAT INAP)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

CLINPATH/CP/KODEUNIT/2017/000 A 4/7
Ditetapkan,
RSUD Dr. M. Direktur Utama
Tanggal Terbit :
HAULUSSYAMBON

Dr. Justini Pawa

Nama Pasien Umur : BB :
No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: Kode ICD 10 : Rencana rawat: 3 hari

g. Mobilisasi pasca tindakan () ()

g. Lepas infus ()

5. Tatalaksana keperawatan

a. Berikan cairan infus dan obat-obatan sesuai instruksi dokter () () ()

b. Vulva hygiene () () ()

c. Penjadwalan operasi ()

d. Transfer pasien ke kamar operasi ()

e. Penerimaan pasien di kamar operasi ()

f. Pemantauan hemodinamik durante operasi ()

g. Pemberian obat-obatan dan cairan durante operasi ()

f. Transfer pasien kembali ke ruang rawat ()

6. Medikasi (obat-obatan, cairan IV, transfusi, dll)

a. Uterotonika : Oksitosin 10-20 U/8 jam/iv ()

b. Kristaloid rumatan : RL 500 mL/6 jam () ()

c. Antibiotika () ()

7. Nutrisi

Diet biasa 30 kkal/kgBB/hari () () ()

 CLINICAL PATHWAY

DILATASI DAN KURETASE TANPA PENYULIT(IGD,KAMAR OPERASI, RAWAT INAP)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

CLINPATH/CP/KODEUNIT/2017/000 A 5/7
Ditetapkan,
RSUD Dr. M. Direktur Utama
Tanggal Terbit :
HAULUSSYAMBON

Dr. Justini Pawa

Nama Pasien Umur : BB :
No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: Kode ICD 10 : Rencana rawat: 3 hari

8. Kegiatan

a. Evakuasi darah dan bekuan darah dari vagina dan vulva () () ()

b. Vulva hygiene () () ()

c. Menyiapkan peralatan kuretase ()

d. Pengosongan kandung kemih sebelum tindakan ()

e. Melakukan Time out ()

f. Melakukan asepsis/antisepsis genitalia eksterna dengan ()

Povidone Iodine

g. Mengatur pasien dalam posisi dorsolitotomi ()

h. Pemasangan drapping ()

i. Melakukan Sign out ()

j. Dekontaminasi instrumen ()

k. Serah terima jaringan hasil kuretase kepada keluarga ()

l. Pengecekan kelengkapan rekam medis ()

m. Pemberian obat pulang ()

9. Konsultasi

Spesialis Anestesi ()

10. Edukasi
 CLINICAL PATHWAY

DILATASI DAN KURETASE TANPA PENYULIT(IGD,KAMAR OPERASI, RAWAT INAP)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

CLINPATH/CP/KODEUNIT/2017/000 A 6/7
Ditetapkan,
RSUD Dr. M. Direktur Utama
Tanggal Terbit :
HAULUSSYAMBON

Dr. Justini Pawa

Nama Pasien Umur : BB :
No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: Kode ICD 10 : Rencana rawat: 3 hari

a. Menjelaskan diagnosis ()

b. Menjelaskan risiko dan komplikasi penyakit ()

c. Menjelaskan rencana tatalaksana ()

c. Menjelaskan risiko dan komplikasi tindakan dilatasi dan ()

kuretase

d. Menjelaskan risiko dan komplikasi pembiusan ()

e. Menjelaskan rencana perawatan di rumah dan waktu kontrol ()

f. Menjelaskan perihal penjarangan kehamilan atau kontrasepsi ()

pasca kuretase

11. Outcome

a. Hemodinamik stabil () () ()

b. Hasil pemeriksaan penunjang tersedia ()

c. Pasien dan keluarga menandatangani informed consent ()

c. Dilakukan dilatasi dan kuretase sesuai jadwal ()

d. Tidak ditemukan komplikasi pasca tindakan () ()

e. Keluarga paham kondisi pasien () () ()

f. Kavum uteri telah kosong ()

 CLINICAL PATHWAY

DILATASI DAN KURETASE TANPA PENYULIT(IGD,KAMAR OPERASI, RAWAT INAP)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

CLINPATH/CP/KODEUNIT/2017/000 A 7/7
Ditetapkan,
RSUD Dr. M. Direktur Utama
Tanggal Terbit :
HAULUSSYAMBON

Dr. Justini Pawa

Nama Pasien Umur : BB :
No Rekam Medis TB :
Ruang Perawatan
Diagnosis Utama: Kode ICD 10 : Rencana rawat: 3 hari

Nama DPJP:

Paraf

Nama PPJP:

Paraf

Tanggal Masuk Diagnosa Kode Tindakan Kode

Utama : Utama :

Tanggal Keluar Penyerta : Penyerta :

TTD
No Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan
Nama jelas