CLINICAL PATHWAYS

RS. AKA MEDIKA DOMPET DHUAFA SRIBHAWONO

LAMPUNG TIMUR

Cholelithiasis Pro Cholecystectomy

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal : BPH Kode Rencana rawat : 4-5 hari

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas:

Aktivitas Pelayanan …………… ………………. ………………. ……... hari ……..
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Hari Hari Hari Hari
Rawat Rawat Rawat Rawat 4 Rawat 5
1 2 3
Hari Sakit ….. Hari Sakit ….. Hari Sakit ….. Hari Sakit ….. Hari Sakit …..
Asesmen
Asesmen/ Pemeriksaan klinis
Pantau:
 Nyeri perut □
 Pemeriksaan dokter □ □
 Pemeriksaan keperawatan □ □ □
Pemeriksaan Penunjang
Lab
Darah lengkap (Hb,Ht,Trb,Leu) □
Ureum □
Creatinin □
SGOT □
SGPT □
BT □
CT □
Gula darah □
Elektrolit □
Bilirubin Total □
Bilirubin Direct □
Bilirubin Indirect □
Alkali Fosfatase □
Amylase □
Radiologi
EKG □
Foto Thorak PA □
USG Kandung Empedu □
Tindakan
 IVFD □ □ □ □
 Folley Catheter □ □ □
 Laparotomy □
Cholesistektomi □
 Laparoskopik
Cholesistektomi
 Aff Chateter □
 Aff Infus □

41
 CLINICAL PATHWAYS
RS. AKA MEDIKA DOMPET DHUAFA SRIBHAWONO
LAMPUNG TIMUR

Cholelithiasis Pro Cholecystectomy

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal : BPH Kode Rencana rawat : 4-5 hari

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas:

Aktivitas Pelayanan …………… ………………. ………………. ……... hari ……..
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Hari Hari Hari Hari
Rawat Rawat Rawat Rawat 4 Rawat 5
1 2 3
Hari Sakit ….. Hari Sakit ….. Hari Sakit ….. Hari Sakit ….. Hari Sakit …..
Terapi / Obat
Antibiotik:
Ceftriaxone 2 x 1gr □ □ □
Ciprofloxacin 2x500mg □
Analgetik
Ketorolac 3x1 amp □ □ □ □
As. Mefenamat 3x500mg □
Profenid Supp. 3x1 □ □ □

Haemostatic
Asam Traneksamat 3x1amp □ □ □ □
Vit K 3x1 amp □ □ □ □
Anastesi Umum

Nutrisi
Kalori : 1600 kkal/hari □ □ □
Protein : 40 gram/kg/hari □ □ □

Mobilisasi
 Tirah baring □
 Miring kanan/kiri □ □ □
 Duduk □ □
□
 Berdiri
□
 Jalan
Konsultasi / Rujuk
 ……………………
 ……………………

Hasil (Outcome)
 Kesadaran baik □
 Luka Post Op baik □ □
 Nyeri Post Op baik □ □

Pendidikan/ Promosi Kesehatan/ Rencana Pemulangan

 Penjelasan penyakit □
 Control poli □

42
 CLINICAL PATHWAYS
RS. AKA MEDIKA DOMPET DHUAFA SRIBHAWONO
LAMPUNG TIMUR

Cholelithiasis Pro Cholecystectomy

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal : BPH Kode Rencana rawat : 4-5 hari

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas:

Aktivitas Pelayanan …………… ………………. ………………. ……... hari ……..
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Hari Hari Hari Hari
Rawat Rawat Rawat Rawat 4 Rawat 5
1 2 3
Hari Sakit ….. Hari Sakit ….. Hari Sakit ….. Hari Sakit ….. Hari Sakit …..
Varians: … ….. ………… ………… ………… ……… …………
Penyakit Penyerta

Komplikasi

Dokter Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –

CM
Utama Cholelithiasis K80.0 Cholesistektomi

Nama & Ttd

DPJP Utama
Penyerta ……………………… ………………..
………………………. …………
……………………… ……………
Nama & Ttd
Perawat Primer
Komplikasi ……………………… …………………
……………………… …………………
……………………… ………….…..
Nama & Ttd ……………………….
Perawat Pelaksana
Kepala Ruangan: Verifikator Rumah Sakit/Departemen/SMF/Bagian:

43