CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX Lbr .

SMF Penyakit Mata RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo

Makassar
RETINOPATI DIABETIK
2008
Nama Pasien: ....... Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
thn kg cm …………………………….
Diagnosis Awal: Retinopati Diabetik Kode ICD 10 : Rencana rawat : 4 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………… ………………. ……... hari III …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat. 4 Hari Rawat.

Diagnosis:
 Penyakit Utama Retinopati Diabetik Retinopati Retinopati Retinopati Retinopati Diabetik
Diabetik Diabetik Diabetik
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter Tanda vital Tanda vital Tanda vital Tanda vital Tanda vital …………..
Anamnesis / fisis □Visus, □Visus, □Visus, □Visus, □Visus,
□Slit Lamp, □Slit Lamp, □Slit Lamp, □Slit Lamp, □Slit Lamp,
□Tonometri, □Tonometri, □Tonometri, □Tonometri, □Tonometri,
□USG B-Scan □USG B-Scan □USG B-Scan □USG B-Scan □USG B-Scan
□Funduscopy, □Funduscopy, □Funduscopy, □Funduscopy, □Funduscopy,
- Direct Direct Direct Direct Direct
- Indirect Indirect Indirect Indirect Indirect
- Lens 78 Lens 78 Lens 78 Lens 78 Lens 78
□Foto Fundus □Foto Fundus □Foto Fundus □Foto Fundus □Foto Fundus
□FFA □FFA □FFA □FFA □FFA
□Retinometri □Retinometri □Retinometri □Retinometri □Retinometri

 Konsultasi □Interna …………… …………… …………… …………… …………..

□Anestesi

Pemeriksaan Penunjang: □DR □UL , □GDS, …………… …………… …………… …………… …………..
□ HBSAg, Anti
HBS, Anti
HCV,HBA1C
□Ureum/Creatinin
□SGOT/SGPT
□Colesterol
□Trygliserid
Tindakan: Premedikasi □Vitrektomi …………… …………..
□Skleral Buckling
□ Laser FK
□Inj.Gas
□Inj. Silikon
□InjAnti VEGF
□InjTriamcino
lone Acetonide
Obat obatan: □ Diazepam 5 mg □Ciprofloksasin □Ciprofloksasin □Ciprofloksasin
□ Ciprofloksasin 500 mg 500 mg 500 mg 500 mg
□ Nat. Diklofenak 50 mg □ Nat. Diklofenak □ Nat. Diklofenak □ Nat. Diklofenak ……………….
□ As. Mefenamat 500 mg 50 mg 50 mg 50 mg
□ C. Poligran ED □ As. Mefenamat □ As. Mefenamat □ As. Mefenamat
□ Flamar ED 500 mg 500 mg 500 mg
□ C. Poligran ED □ C. Poligran ED □ C. Poligran ED
□ Flamar ED □ Flamar ED □ Flamar ED
Nutrisi: Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP …………..
Mobilisasi: Mobilisasi Mobilisasi Mobilisasi Mobilisasi …………..
Hasil (Outcome):
 Visus
 Aposisi luka operasi □Baik □Tidak □Baik　 □Baik □Baik □Baik □Tidak
□Tidak □Tidak □Tidak

Pendidikan/Rencana □minum obat □tidak □tidak □tidak

Pemulangan: premedikasi mengedan, dan mengedan, dan mengedan, dan
tidak tidak tidak
membasuh membasuh membasuh
wajah wajah wajah
□Tidur □Tidur □Kontrol Poli
Tengkurap Tengkurap
Varians: ………………. …………… …………… .................. ……………
………………. …………… …………… .................. ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama Retinopati Diabetik  Inj. Avastin
 Laser Fotokoagulasi
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..  Laboratorium
…………………… ……………………… ……….. 
Nama Pelaksana  Komplikasi 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX Lbr .
SMF Penyakit Mata RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar
ABLASI RETINA
2008
Nama Pasien: ....... Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
thn kg cm …………………………….
Diagnosis Awal: Retinopati Diabetik Kode ICD 10 : Rencana rawat : 4 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………… ………………. ……... hari III …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat. 4 Hari Rawat.

Diagnosis:
 Penyakit Utama Ablasi Retina Ablasi Retina Ablasi Retina Ablasi Retina Ablasi Retina
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter Tanda vital Tanda vital Tanda vital Tanda vital Tanda vital …………..
Anamnesis / fisis □Visus, □Visus, □Visus, □Visus, □Visus,
□Slit Lamp, □Slit Lamp, □Slit Lamp, □Slit Lamp, □Slit Lamp,
□Tonometri, □Tonometri, □Tonometri, □Tonometri, □Tonometri,
□USG B-Scan □USG B-Scan □USG B-Scan □USG B-Scan □USG B-Scan
□Funduscopy, □Funduscopy, □Funduscopy, □Funduscopy, □Funduscopy,
- Direct Direct Direct Direct Direct
- Indirect Indirect Indirect Indirect Indirect
- Lens 78 Lens 78 Lens 78 Lens 78 Lens 78
□Foto Fundus □Foto Fundus □Foto Fundus □Foto Fundus □Foto Fundus
□FFA □FFA □FFA □FFA □FFA
□Retinometri

 Konsultasi □Interna …………… …………… …………… …………… …………..

□Anestesi

Pemeriksaan Penunjang: □DR □UL , □GDS, …………… …………… …………… …………… …………..
□ HBSAg, Anti
HBS, Anti
HCV,HBA1C
□Ureum/Creatinin
□SGOT/SGPT
□Colesterol
□Trygliserid
Tindakan: Premedikasi □Vitrektomi …………… …………..
□Skleral Buckling
□ Laser FK
□Inj.Gas
□Inj. Silikon
□InjAnti VEGF
□InjTriamcino
lone Acetonide
Obat obatan: □ Diazepam 5 mg □Ciprofloksasin □Ciprofloksasin □Ciprofloksasin
□ Ciprofloksasin 500 mg 500 mg 500 mg 500 mg
□ Nat. Diklofenak 50 mg □ Nat. Diklofenak □ Nat. Diklofenak □ Nat. Diklofenak ……………….
□ As. Mefenamat 500 mg 50 mg 50 mg 50 mg
□ C. Poligran ED □ As. Mefenamat □ As. Mefenamat □ As. Mefenamat
□ Flamar ED 500 mg 500 mg 500 mg
□ C. Poligran ED □ C. Poligran ED □ C. Poligran ED
□ Flamar ED □ Flamar ED □ Flamar ED
Nutrisi: Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP …………..
Mobilisasi: Mobilisasi Mobilisasi Mobilisasi Mobilisasi …………..
Hasil (Outcome):
 Visus
 Aposisi luka operasi □Baik □Tidak □Baik　 □Baik □Baik □Baik □Tidak
□Tidak □Tidak □Tidak

Pendidikan/Rencana □minum obat □tidak mengedan, □tidak mengedan, □tidak mengedan,

premedikasi dan tidak dan tidak dan tidak
Pemulangan: membasuh wajah membasuh wajah membasuh wajah
□Kontrol Poli
Varians: ………………. …………… …………… .................. ……………
………………. …………… …………… .................. ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama Ablasi Retina  Vitrek+EL+SO+SB+inj.Gas
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..  Laboratorium
…………………… ……………………… ……….. 
Nama Pelaksana  Komplikasi 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX Lbr .
SMF Penyakit Mata RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar
PERDARAHAN VITREUS (VH)
2008
Nama Pasien: ....... Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
thn kg cm …………………………….
Diagnosis Awal: Retinopati Diabetik Kode ICD 10 : Rencana rawat : 4 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………… ………………. ……... hari III …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat. 4 Hari Rawat.

Diagnosis:
 Penyakit Utama Perdarahan Vitreus Perdarahan Perdarahan Perdarahan Perdarahan Vitreus
Vitreus Vitreus Vitreus
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter Tanda vital Tanda vital Tanda vital Tanda vital Tanda vital …………..
Anamnesis / fisis □Visus, □Visus, □Visus, □Visus, □Visus,
□Slit Lamp, □Slit Lamp, □Slit Lamp, □Slit Lamp, □Slit Lamp,
□Tonometri, □Tonometri, □Tonometri, □Tonometri, □Tonometri,
□USG B-Scan □USG B-Scan □USG B-Scan □USG B-Scan □USG B-Scan
□Funduscopy, □Funduscopy, □Funduscopy, □Funduscopy, □Funduscopy,
- Direct Direct Direct Direct Direct
- Indirect Indirect Indirect Indirect Indirect
- Lens 78 Lens 78 Lens 78 Lens 78 Lens 78
□Foto Fundus □Foto Fundus □Foto Fundus □Foto Fundus □Foto Fundus
□FFA □FFA □FFA □FFA □FFA
□Retinometri □Retinometri □Retinometri □Retinometri □Retinometri

 Konsultasi □Interna …………… …………… …………… …………… …………..

□Anestesi

Pemeriksaan Penunjang: □DR □UL , □GDS, …………… …………… …………… …………… …………..
□ HBSAg, Anti
HBS, Anti
HCV,HBA1C
□Ureum/Creatinin
□SGOT/SGPT
□Colesterol
□Trygliserid
Tindakan: Premedikasi □Vitrektomi …………… …………..
□Skleral Buckling
□ Laser FK
□Inj.Gas
□Inj. Silikon
□InjAnti VEGF
□InjTriamcino
lone Acetonide
Obat obatan: □ Diazepam 5 mg □Ciprofloksasin □Ciprofloksasin □Ciprofloksasin
□ Ciprofloksasin 500 mg 500 mg 500 mg 500 mg
□ Nat. Diklofenak 50 mg □ Nat. Diklofenak □ Nat. Diklofenak □ Nat. Diklofenak ……………….
□ As. Mefenamat 500 mg 50 mg 50 mg 50 mg
□ C. Poligran ED □ As. Mefenamat □ As. Mefenamat □ As. Mefenamat
□ Flamar ED 500 mg 500 mg 500 mg
□ C. Poligran ED □ C. Poligran ED □ C. Poligran ED
□ Flamar ED □ Flamar ED □ Flamar ED
Nutrisi: Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP …………..
Mobilisasi: Bedrest bantal tinggi Bedrest bantal Bedrest bantal Bedrest bantal …………..
tinggi tinggi tinggi
Hasil (Outcome):
 Visus
 Aposisi luka operasi □Baik □Tidak □Baik　 □Baik □Baik □Baik □Tidak
□Tidak □Tidak □Tidak

Pendidikan/Rencana □minum obat □tidak □tidak □tidak

Pemulangan: premedikasi mengedan, dan mengedan, dan mengedan, dan
tidak tidak tidak
membasuh membasuh membasuh
wajah wajah wajah
□Tidur □Tidur □Kontrol Poli
Tengkurap Tengkurap
Varians: ………………. …………… …………… .................. ……………
………………. …………… …………… .................. ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama Perdarahan Vitreus  Inj. Avastin
 Laser Fotokoagulasi
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..  Laboratorium
…………………… ……………………… ……….. 
Nama Pelaksana  Komplikasi 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX Lbr .
SMF Penyakit Mata RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar
CENTRAL RETINAL ARTERIAL OLUSION (CRAO)
2008
Nama Pasien: ....... Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
thn kg cm …………………………….
Diagnosis Awal: CENTRAL RETINAL ARTERIAL Kode ICD 10 : Rencana rawat : 4 hari
OCCLUSION (CRAO)

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………… ………………. ……... hari III …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat. 4 Hari Rawat.

Diagnosis:
 Penyakit Utama Central Retinal Arterial Central Retinal Central Retinal Central Retinal Central Retinal Arterial
Occlusion Arteri Arteri Arteri Occlusio
(CRAO) al al al n
Occlu Occlu Occlu (CRAO)
sion sion sion
(CRA (CRA (CRA
O O O
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter Tanda vital Tanda vital Tanda vital Tanda vital Tanda vital …………..
Anamnesis / fisis □Visus, □Visus, □Visus, □Visus, □Visus,
□Slit Lamp, □Slit Lamp, □Slit Lamp, □Slit Lamp, □Slit Lamp,
□Tonometri, □Tonometri, □Tonometri, □Tonometri, □Tonometri,
□Lapang Pandang □USG B-Scan □USG B-Scan □USG B-Scan □USG B-Scan
□USG B-Scan □Funduscopy, □Funduscopy, □Funduscopy, □Funduscopy,
□Funduscopy, Direct Direct Direct Direct
- Direct Indirect Indirect Indirect Indirect
- Indirect Lens 78 Lens 78 Lens 78 Lens 78
- Lens 78 □Foto Fundus □Foto Fundus □Foto Fundus □Foto Fundus
□Foto Fundus □FFA □FFA □FFA □FFA
□FFA □Retinometri □Retinometri □Retinometri □Retinometri
□Retinometri

 Konsultasi □Interna …………… …………… …………… …………… …………..

□Anestesi

Pemeriksaan Penunjang: □□DR □UL , …………… …………… …………… …………… …………..

□GDS, □ HBSAg,
Anti HBS, Anti
HCV,HBA1C
□Ureum/Creatinin
□SGOT/SGPT
□Colesterol
□Trygliserid
Tindakan: Premedikasi □Parasentese …………… …………..
BMD
□Laser FK
□InjAnti VEGF
□InjTriamcino
lone Acetonide

Obat obatan: □ Diamox 4x250mg □ Diamox 4x250mg □ Diamox 4x250mg □ Diamox 4x250mg …………….
□ Kalium 3 x 1 tab □ Kalium 3 x 1 tab □ Kalium 3 x 1 tab □ Kalium 3 x 1 tab

Nutrisi: Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP …………..
Mobilisasi: Mobilisasi Mobilisasi Mobilisasi Mobilisasi …………..
Hasil (Outcome):
 Visus
 Aposisi luka operasi □Baik □Tidak □Baik　 □Baik □Baik □Baik □Tidak
□Tidak □Tidak □Tidak

Pendidikan/Rencana □minum obat □tidak □tidak □tidak

Pemulangan: premedikasi mengedan, dan mengedan, dan mengedan, dan
tidak tidak tidak
membasuh membasuh membasuh
wajah wajah wajah
□Tidur □Tidur □Kontrol Poli
Tengkurap Tengkurap
Varians: ………………. …………… …………… .................. ……………
………………. …………… …………… .................. ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama Central Retinal Arterial  Laser Fotokoagulasi
Occlusion (CRAO)
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..  Laboratorium
…………………… ……………………… ………..  Inj. Anti VEGF
Nama Pelaksana  Komplikasi  InjTriamcinolone Acetonide
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX Lbr .
SMF Penyakit Mata RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar
CENTRAL RETINAL VEIN OCCLUSION (CRVO)
2008
Nama Pasien: ....... Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
thn kg cm …………………………….
Diagnosis Awal: Central Retinal Vein Occlusion Kode ICD 10 : Rencana rawat : 4 hari
(CRVO)
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………… ………………. ……... hari III …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat. 4 Hari Rawat.

Diagnosis:
 Penyakit Utama Central Retinal Vein Central Retinal Central Retinal Central Retinal Central Retinal Vein
Occlusion (CRVO) Vein Occlusion Vein Occlusion Vein Occlusion Occlusion (CRVO)
(CRVO) (CRVO) (CRVO)
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter Tanda vital Tanda vital Tanda vital Tanda vital Tanda vital …………..
Anamnesis / fisis □Visus, □Visus, □Visus, □Visus, □Visus,
□Slit Lamp, □Slit Lamp, □Slit Lamp, □Slit Lamp, □Slit Lamp,
□Tonometri, □Tonometri, □Tonometri, □Tonometri, □Tonometri,
□Lapang Pandang □USG B-Scan □USG B-Scan □USG B-Scan □USG B-Scan
□USG B-Scan □Funduscopy, □Funduscopy, □Funduscopy, □Funduscopy,
□Funduscopy, Direct Direct Direct Direct
- Direct Indirect Indirect Indirect Indirect
- Indirect Lens 78 Lens 78 Lens 78 Lens 78
- Lens 78 □Foto Fundus □Foto Fundus □Foto Fundus □Foto Fundus
□Foto Fundus □FFA □FFA □FFA □FFA
□FFA □Retinometri □Retinometri □Retinometri □Retinometri
□Retinometri

 Konsultasi □Interna …………… …………… …………… …………… …………..

□Anestesi

Pemeriksaan Penunjang: □DR □UL , □GDS, …………… …………… …………… …………… …………..
□ HBSAg, Anti
HBS, Anti
HCV,HBA1C
□Ureum/Creatinin
□SGOT/SGPT
□Colesterol
□Trygliserid
Tindakan: Premedikasi □Vitrektomi …………… …………..
□Skleral Buckling
□ Laser FK
□Inj.Gas
□Inj. Silikon
□InjAnti VEGF
□InjTriamcino
lone Acetonide
Obat obatan: □ Diazepam 5 mg □Ciprofloksasin □Ciprofloksasin □Ciprofloksasin
□ Ciprofloksasin 500 mg 500 mg 500 mg 500 mg
□ Nat. Diklofenak 50 mg □ Nat. Diklofenak □ Nat. Diklofenak □ Nat. Diklofenak ……………….
□ As. Mefenamat 500 mg 50 mg 50 mg 50 mg
□ C. Poligran ED □ As. Mefenamat □ As. Mefenamat □ As. Mefenamat
□ Flamar ED 500 mg 500 mg 500 mg
□ C. Poligran ED □ C. Poligran ED □ C. Poligran ED
□ Flamar ED □ Flamar ED □ Flamar ED
Nutrisi: Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP …………..
Mobilisasi: Mobilisasi Mobilisasi Mobilisasi Mobilisasi …………..
Hasil (Outcome):
 Visus
 Aposisi luka operasi □Baik □Tidak □Baik　 □Baik □Baik □Baik □Tidak
□Tidak □Tidak □Tidak

Pendidikan/Rencana □minum obat □tidak □tidak □tidak

Pemulangan: premedikasi mengedan, dan mengedan, dan mengedan, dan
tidak tidak tidak
membasuh membasuh membasuh
wajah wajah wajah
□Tidur □Tidur □Kontrol Poli
Tengkurap Tengkurap
Varians: ………………. …………… …………… .................. ……………
………………. …………… …………… .................. ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama Central Retinal Vein  Vitrektomi
Occlusion (CRVO)
 Laser Fotokoagulasi
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..  Laboratorium
…………………… ……………………… ……….. 
Nama Pelaksana  Komplikasi 
Verifikasi: ……………………… ……….. 
……………………