ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA Tn.

B Dengan
BPH (BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA) DI RUANG OK IBS
RSUD SANJIWANI PADA TANGGAL 10 Juli 2023

DISUSUN OLEH:
PUTU RISMA ARIA
PRADNYADEWI NIM. P07120320051

PRODI NERS KELAS B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI NERS
2021
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN PERIOPERATIF
Nama : Tn. B
Tanggal Lahir/Umur : 7-5-1958/65 thn
No RM :115418xx ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
Jenis Kelamin : Laki-laki
PREOPERATIF
DATA UMUM
TANGGAL: 10 juli 2023 KAMAR OPERASI: Alergi Obat:
WAKTU OPERASI JAM NO. KAMAR OPERASI 01 □ Ya, Jenis Obat:.......................................
Masuk Ruang 08.00 WIB DIAGNOSA PRE OPERASI  Tidak
Persiapan BPH
Masuk Kamar Operasi 08.20 WIB Jenis Operasi:
Anastesi Mulai 08.25 WIB  Elektif □ Emergency
Anastesi Selesai 09.45 WIB DIAGNOSA POST OPERASI □ One Day Car □ Re-operasi
Operasi Mulai 08.30 WIB POST TURP Jenis Anastesi
Operasi Selesai 09.30 WIB □ GA ...................................
Keluar Kamar Operasi 09.40 WIB TINDAKAN  RA Spinal
Masuk RR 09.50 WIB TURP □ LA
Keluar RR 10.30 WIB
TIM OPERASI
Dokter Bedah 1 Dr. Y Dokter Anastesi Dr. J Perawat Sirkuler Ns. R

Dokter Bedah 2 Asisten Anastesi Perawat Instrumen Ns. Y

Asisten Bedah Perawat Anastesi Ns. M Petugas Lain

Ns. T
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)

DATA SUBYEKTIF

Pasien megeluh: √ Cemas √ Nyeri Pusing □ Haus □ Mual

□ ................ □ ................... □ .................. □ ...................... □ ................

DATA OBYEKTIF

Vital Sign TD: 130/70 Nadi: 89 x/mnt RR: 20 x/mnt Suhu: 36 oC SaO2 99 %
mmHg

BB: 65 kg TB: 160 cm

B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain)
√ Normal □ Batuk/pilek √ Normal □ Kelainan jantung ............................
□ Asma □ Terintubasi bawaan √ Normal ............................
□ Napas □ .......................... Hipertensi □ ............................. □ GCS:
dibantu □ Perdarahan E4V5M6
B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)
□ Normal □ Gagal Ginjal √ Normal  Terpasang NGT √ Normal
√ Kateter Urin 18 □ .......................... □ Hepatitis  □ Fraktur
□ ..... ................................... □ .............................

DATA PENUNJANG LABORATORIUM RADIOLOGI DATA PENUNJANG LAIN

Tgl 19-04-2021 Hasil Thorax AP EKG Sinus Rhytm
Gula darah sewaktu 196 mg/dL Cor dan pulmo dalam batas normal
Degenerative changes of spine

KETERANGAN LAIN

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

√ Cemas berhubungan dengan □ Laksanakan protap interaksi sosial
 Ancaman terhadap status kesehatan  Laksanakan orientasi pre operasi
√ Kurangnya informasi tentang prosedur tindakan  HE prosedur operasi
 ...........................................................................  Kolaborasi pemberian premedikasi
 ...........................................................................  Monitor efek pemberian premedikasi
 ajarkan teknik distraksi

 Nyeri akut/kronis berhubungan dengan  Kaji skala nyeri

 Agens pencedera fisiologis  Memberikan posisi yang nyaman
 ..........................................................................  Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
□ Kolaborasi dokter untuk pemberian obat analgetika

□ Risiko cedera berhubungan dengan □ Cek kelengkapan dokumen pre operasi
 Efek obat anastesi □ Menyiapkan mesin anastesi
 Tindakan pembedahan □ Menyiapkan alat dan obat anastesi
 ........................................................................ □ Menyiapkan alat dan obat sesuai pembedahan
□ Melakukan sign in

□ Risiko gangguan keseimbangan cairan dan □ Observasi vital sign dan keadaan umum pasien
elektronik berhubungan dengan □ Kolaborasi pemasangan cairan intra vena
 Perdarahan intra operatif □ Observasi intake output
 ............................................................................... 


TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN

 Melakukan handover dan mengevaluasi kelengkapan dokumen pre operasi  Lengkap □ Tidak,...................
 Memperkenalkan diri petugas kamar operasi pada pasien  Ya □ Tidak,...................
 Memberikan orientasi dan informasi lingkungan  Pasien mengerti □ Tidak,...................
 Memberikan HE tentang prosedur operasi  Pasien mengerti □ Tidak,...................
 Mengobservasi vital sign (hasil ada pada catatan anastesi)  Ya □ Tidak,...................
 Memasang/evaluasi akses intravena  Lancar □ Tidak,...................
Lokasi: Tangan
kiri
Ukuran: 18
Nama pemasang:
 Perawat ruang
Astina
 Mengatur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan □ Supine □ Lateral
 Litotomi
 Menyiapkan mesin anastesi  Siap □ Tidak,...................
 Menyiapkan alat dan obat anastesi  Siap □ Tidak,...................
 Membantu pemberian premedikasi  Ya □ Tidak,...................
 Memonitor efek pemberian premedikasi  Ya □ Tidak,...................
 Menyiapkan alat dan obat sesuai pembedahan  Siap □ Tidak,...................
 Menyiapkan lingkungan kamar operasi  Siap □ Tidak,...................
 Melakukan sign in  Ya □ Tidak,...................
 Memberikan antibiotika sesuai instruksi dokter  Ya □ Tidak,...................
Jenis: Ceftriaxone
Jam: 08.15 WIB
Keterangan Lain

INTRAOPERATIF
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
Data Subyektif: Kondisi pasien sebelum induksi anastesi:
TD: 110/80 mmHg Nadi: 92 x/mnt RR: 22 x/mnt
Data Obyektif: Suhu OK: 17oC Kelembaban OK......% Suhu: 35,6 oC SaO2: 99% Skala Nyeri: 4
Set instumen steril yang disiapkan Alat lain yang disiapkan Jenis anastesi yang diberikan
□ Set dasar  Set jas operasi □ Microscope □ GA ..................................
 Set Khusus (irrigator, selang  Set drapping □ C-arm  RA Spinal
irigasi, kabel lampu storz, □ ........................................... □ .......................................... □ LA
kabel ces diathermi endoscopy,
bugie roser 3 biji, working
elemen denan cutting loop, elix
evacuator+balon karet,
kamera+kabel
□ ...........................................
B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bladder)
 Napas spontan  Hemodinamik stabil □ DPO □ Normal
□ Napas dibantu □ Hipotensi  Composmentis  Kateter Urin
□ Terintubasi □ Hipertensi □ ........................................... □ ...........................................
□ ........................................... □ ........................................... □ ...........................................
B5 (Bowel) B6 (Bone) Posisi Pasien Kontrol Suhu
 Puasa  Normal □ Supinasi   Selimut/matras penghangat
□ Terpasang NGT □ Terpasang gips Litotomi □ Cairan hangat
□ ........................................... □ ........................................... □ Lateral kiri  □ Infuse warmer
□ ........................................... □ ........................................... Trendelenburg □ ............................................
□ Lateral kanan  ......................
□ Pronasi  ......................
□ Pemasangan/evaluasi kateter urin Diatermy
Ukuran: Nama Pemasang: dr. Y □ Bipolar □ Monopolar
□ NGT No:.......................Nama Pemasang: Alat bantu Posisi Pasien
□ Lateral support □ Head ring
 Bantal □ Stirups
 Arm board □ ..............................................
DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN
□ Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan: □ Siapkan peralatan resusitasi
  Sekresi trakeo bronkial
 ....................................
 Hipotermi berhubungan dengan:
 Pemajanan pada lingkungan yang dingin
 ...................................
□ Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan:
 Imobilisasi fisik
 ....................................
□ Risiko injury berhubungan dengan:
 Penggunaan diatermy
 ....................................
□ Risiko kurang volume cairan berhubungan dengan:
 Kehilangan volume cairan aktif
 .....................................
 Risiko infeksi berhubungan dengan:
 Efek prosedur invasif
 .....................................
Nama Perawat Pengkaji
Risma
TINDAKAN KEPERAWATAN
 Mendampingi dan mengantar pasien pindah ke meja operasi
 Memberi dukungan psikologis, mengkomunikasikan
setiap tindakan yang akan dilakukan dan menjaga privacy
pasien
 Memasang bedside monitor dan melakukan observasi vital
sign
 Kolaborasi dalam pemberian anastesi
 Mengatur posisi pasien untuk pembedahan serta
mencegah terjadinya cedera akibat posisi pembedahan
 Melakukan pencegahan kerusakan integritas kulit yang
tertekan dengan memberi alas lembut, mengikat dengan
baik dan mengobservasi keutuhan kulit yang tertekan
□ Mencukur daerah operasi
□ Bebaskan jalan napas
□ Berikan oksigen sesuai kebutuhan
□ Observasi pemasangan packing tenggorokan
□ .....................................................................................................
□ Sesuaikan suhu kamar operasi dengan kondisi pasien
 Berikan selimut hangat pada pasien
 Observasi vital sign
 Gunakan cairan hangat saat pencucian luka
□ Posisikan pasien dengan tepat sesuai kebutuhan
pembedahan
□ Pasang pengalas lembut di daerah kulit yang tertekan
□ Lakukan pengikatan, perhatikan risiko kerusakan kulit
□ Monitor keutuhan kulit yang tertekan
□ ......................................................................................................
□ Periksa kesiapan diatermi plat
□ Periksa keutuhan kulit yang dipasang plat diatermi
□ Tempatkan plat diatermi di tempat yang berotot dan kering
□ Evaluasi tempat plat diatermi pasca operasi
□ Lakukan penghitungan intraoperatif
□ Lakukan time out sign out
□ Monitor pemasangan torniquet
□ Observasi intake dan output
□ Catat jumlah perdarahan
□ ......................................................................................................
 Lakukan general precaution
 Siapkan alat operasi secara steril
 Lakukan desinfeksi area operasi
 Kolaborasi pemberian antibiotik
 Lakukan penutupan lapangan operasi dengan steril
Tanda Tangan Perawat Pengkaji
EVALUASI
 Pasien di meja Operasi didampingi tim operasi
 Pasien menyatakan siap menjalani operasi
□ Pasien masih cemas
 Bed side monitor terpasang dan berfungsi baik
 Pemberian anastesi berjalan lancar
 Posisi diatur, cedera tidak terjadi
□ Ada cedera akibat posisi pembedahan
 Kerusakan integritas kulit tidak terjadi
□ Ada kerusakan integritas kulit akibat posisi pembedahan
 Daerah operasi bersih
□ Tidak diperlukan pencukuran daerah operasi
 Melakukan prosedur septik pembedahan  Prosedur terlaksana sesuai standar yang berlaku
(scrubbing, gowning, gloving, penataan instrumen
bedah)
 Melakukan penghitungan intraoperatif (sesuai ceklist alat)  Penghitngan benar sesuai ceklist

 Melakukan/memfasilitasi tindakan skin preparation dan Preparation solution yang digunakan:

drapping □ Povidon
iodine  Alkohol □ Lainnya................
□ Chlorexidin
e  Alkohol
□ Melakukan/memfasilitasi tindakan penggunaan diatermi □ Diatermi berfungsi baik  Tidak diperlukan

□ Memasang dan memonitor penggunaan torniquet □ Terpasang dan termonitor  Tidak diperlukan

□ Melakukan time out □ Terlaksana dengan baik sesuai ceklist

 Memfasilitasi penggunaan anastesi lokal Nama Lokasi Total dosis

obat
Rigevell Ruang subaraknoid 15 mg

 Melakukan instrumentasi teknik dan kolaborasi pembedahan  Instrumentasi berjalan lancar

 Kolaborasi pencucian luka Jenis cairan yang digunakan Kondisi hangat Total volume
 NaCl 0,9% □ Ya  Tidak 10 L
□ ..................................... □ Ya □ Tidak ml

□ Melakukan penutupan luka dan perawatan drain Lokasi Tipe dressing

Ukuran drain No: .............................................................. luka
Lokasi drain : ..............................................................  □ Tulle grass 
  
  
□ Mengobservasi keutuhan kulit daerah pemasangan plat □ Utuh □ Tidak,
diatermi Jelaskan...........................

 Menyiapkan bahan pemeriksaan jaringan patologi anatomi No. Nama Bahan Tipe fiksasi
1. bahan pemeriksaan jaringan Buffer Formalin
patologi anatomi (chips)

 Melakukan sign out  Terlaksana dengan baik sesuai ceklist time out
 Kolaborasi dalam pengakhiran anastesi  Pengakhiran anastesi berjalan baik
 Evaluasi kondisi pasien sebelum meninggalkan  KU : Pasien tampak lemas dan Respirasi: 21
kamar operasi menggigil x/mnt Suhu :
 TD : 120/70 mmHg 35,5oc Saturasi :
 Nadi : 83 x/menit 99%
 Jumlah cairan infus : 800 cc Jumlah perdarahan: - cc
□ Jumlah transfusi : - cc Jumlah urine : 450 cc
 Mengantar pasien pindah ke RR  Pasien sudah di RR, dilakukan handover dengan petugas RR
ITEM YANG SENGAJA DITINGGAL DI DALAM ITEM YANG HARUS DISERAHKAN KE
TUBUH PASIEN (SEMENTARA) PASIEN/KELUARGA/PETUGAS LAIN
Bahan pemeriksaan jaringan patologi anatomi (chips)

KETERANGAN TAMBAHAN

PERAWAT ANASTESI PERAWAT INSTRUMEN PERAWAT SIRKULER

Nama : Ns. M Nama : Ns. Y Nama : Ns. R
Tanda Tangan: Tanda Tangan: Tanda Tangan:
Jam : Jam : Jam :
 FORM PENGHITUNGAN
Jenis/Nama item yang Penghitun Penambahan Total Penghitungan Penambahan Total Penghitungan
dihitung gan awal item tambah pertama kedua tambah akhir
an an
Set Urologi Lengkap Lengkap
 Penghitungan awal Penghitungan pertama Penghitungan Keterangan
akhir
Nama & tanda tangan
perawat instrumen
Nama & tanda tangan
perawat sirkuler
Benar penghitungan  Ya  Tidak. Jika tidak, sepengetahuan dokter  Ya  Tidak
Dilakukan x-ray  Ya  Tidak

POST OPERATIF
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
DATA SUBYEKTIF
Pasien mengeluh: □ Mual □ Nyeri □ Pusing □ Haus  Kedinginan
........................... □ ....................... □ .......................... □ ............................. □ ....................
DATA OBYEKTIF
Vital sign TD: 130/70 Nadi: 98 x/mnt RR: 20 x/mnt Suhu: 35,5oC SaO2: 98 %
mmHg
Skala nyeri: -
B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain)
 Napas spontan □ Terpasang  Normal □ Hipotensi  Normal .....................
□ Napas dibantu OTT □ Hipertens □ .......................... □ DPO
.................................... □ Mendapat i □ ..........................
terapi oksigen □ Perdarah
an
B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)
□ Normal □ .............................  Normal □ Terpasang NGT  Normal □ ....................
□ Kateter urin ............................. □ Puasa □ .......................... □ Fraktur
 Three way cateter 24F .............................. □ ....................... □ .......................... □ .............................
DATA PENUNJANG LABORATORIUM RADIOLOGI DATA PENUNJANG LAINNYA

KETERANGAN LAIN

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

□ Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan □ Siapkan peralatan resusitasi
 Sekresi trakheobronchial □ Bebaskan jalan napas
 ................................................ □ Berikan oksigen sesuai kebutuhan
 ................................................ □ Bersihkan sekret pada jalan napas
□ Nyeri akut berhubungan dengan □ Kaji skala nyeri
 Agen pencedera fisik □ Memberikan posisi yang nyaman
□ Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
□ Kolaborasi dengan dokter
□ Risiko cedera/kecelakaan berhubungan dengan □ Kaji risiko jatuh
 Efek obat anastesi □ Laksanakan protap risiko jatuh
 Tindakan pembedahan □ Pantau efek penggunaan obat anastesi
 ............................................... 
□ Risiko gangguan keseimbangan cairan dan □ Observasi vital sign dan keadaan umum pasien
elektrolit berhubungan dengan □ Kolaborasi pemberian cairan intravena
 Perdarahan post operasi □ Observasi intake output
 .............................................. □ Observasi tanda perdarahan

 Hipotermi berhubungan dengan: □ Sesuaikan suhu kamar operasi dengan kondisi pasien
 Pemajanan pada lingkungan yang dingin  Berikan selimut hangat pada pasien
 Observasi vital sign
 ...................................  Gunakan cairan hangat saat pencucian luka
  Berikan cairan infus hangat

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN

 Melakukan handover pasien  Terlaksana dengan baik
 Mengatur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan  Posisi pasien supinasi
□ .................................................................
□ Memberikan terapi oksigen □ Ya, ..........................................................
 Mengobservasi vital sign  Pasien terobservasi (terdokumentasi
pada catatan anastesi)
 Mengobservasi intake dan output  Ya □ Tidak
 Mengobservasi kondisi luka operasi dan drain  Tidak ada tanda perdarahan aktif
□ Ditemukan tanda perdarahan aktif
 Melakukan kolaborasi dalam pemberian analgetik  Ya □ Tidak
□ ................................
□ Melakukan kolaborasi manajemen mual/muntah □ Ya □ Tidak
□ ................................
 Melakukan pencegahan/penanganan pasien hipotermi/menggigil  Ya dengan □ Tidak
cairan infus hangat
□ ................................
□ Melakukan penilaian Bromage score Nilai: ............................................................
 Melakukan penilaian aldrette score Nilai: 10
 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan ADL selama proses recovery  Ya □ Tidak
 Evaluasi kondisi pasien sebelum pindah ke ruang perawatan/pulang ke rumah
Kesadaran: Nadi: 89 x/mnt Saturasi: 99% Skala Nyeri: 0 (1-10)
TD : 130/80 mmHg Suhu: 36,7oC Bromage score: Aldrette score: 10
RR : 21 x/mnt Keluhan lain:
 Handover dengan petugas ruangan
KETERANGAN LAIN
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA Tn. Z Dengan
PASIEN BPH (BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA) DI RUANG
OK IBS RSUD SANJIWANI PADA TANGGAL 13 Juli 2023

Disusun Oleh :
SITI MASYITOH

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) CIREBON
2023
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN PERIOPERATIF
Nama : Tn. Z
Tanggal Lahir/Umur : 10-03-1957/66th
No RM :115418xx ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
Jenis Kelamin : Laki-laki
PREOPERATIF
DATA UMUM
TANGGAL: 13 Juli 2023 KAMAR OPERASI: Alergi Obat:
WAKTU JAM NO. KAMAR OPERASI □ Ya, Jenis Obat:.......................................
OPERASI 01  Tidak
Masuk Ruang 11.45 DIAGNOSA PRE
Persiapan WIB OPERASI
Masuk Kamar 12.00 BPH Jenis Operasi:
Operasi WIB  Elektif  Emergency
Anastesi Mulai 12.10 □ One Day Car  Re-operasi
WIB
Anastesi Selesai 13.20 DIAGNOSA POST
WIB OPERASI
Operasi Mulai 12.15 POST TURP Jenis Anastesi
WIB □ GA ...................................
Operasi Selesai 13.15  RA Spinal
WIB □ LA
Keluar Kamar 13.23 TINDAKAN
Operasi WIB TURP
Masuk RR 13.25
WIB
Keluar RR 14.15
WIB
TIM OPERASI
Dokter Bedah 1 Dr. Y Dokter Dr. A Perawat Sirkuler Ns. P
Anastesi

Dokter Bedah 2 Asisten Perawat Instrumen Ns. G

- Anastesi -

Asisten Bedah Perawat Ns. N Petugas Lain

- Anastesi -

PENGKAJIAN (DATA FOKUS)

DATA SUBYEKTIF

Pasien megeluh: √ Cemas  Nyeri Pusing  Haus  Mual

□ ................  ...................  ..................  ......................  ................

DATA OBYEKTIF

Vital Sign TD: 110/60 Nadi: 82 x/mnt RR: 22 x/mnt Suhu: 36,6 oC SaO2 99 %
mmHg

BB: 55 kg TB: 163 cm

B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain)

√ Normal □ Batuk/pilek √ Normal  Kelainan jantung ............................
□ Asma □ Terintubasi bawaan √ Normal ............................
□ Napas □ .......................... Hipertensi  ............................. □ GCS:
dibantu □ Perdarahan E4V5M6
B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)
□ Normal □ Gagal Ginjal √ Normal  Terpasang NGT √ Normal
√ Kateter Urin 18 □ .......................... □ Hepatitis  □ Fraktur
□ ..... ................................... □ .............................

DATA PENUNJANG LABORATORIUM USG DATA PENUNJANG LAIN

Eritrosit 2-4 /LPB Hasil USG: EKG Sinus Rhytm
Epitel Sel + ?LPK Hipertrofi prostat ml dan echo
Bilirubin (Urine) Negatif kesan normal .
Bakteri Negatif
Asam Urat Negatif
KETERANGAN LAIN

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

√ Cemas berhubungan dengan □ Laksanakan protap interaksi sosial
 Ancaman terhadap status kesehatan  Laksanakan orientasi pre operasi
√ Kurangnya informasi tentang prosedur tindakan  HE prosedur operasi
 ...........................................................................  Kolaborasi pemberian premedikasi
 ...........................................................................  Monitor efek pemberian premedikasi
 ajarkan teknik distraksi

□ Nyeri akut/kronis berhubungan dengan □ Kaji skala nyeri

 Agens pencedera fisiologis □ Memberikan posisi yang nyaman
 .......................................................................... □ Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
□ Kolaborasi dokter untuk pemberian obat analgetika

□ Risiko cedera berhubungan dengan □ Cek kelengkapan dokumen pre operasi
 Efek obat anastesi □ Menyiapkan mesin anastesi
 Tindakan pembedahan □ Menyiapkan alat dan obat anastesi
 ........................................................................ □ Menyiapkan alat dan obat sesuai pembedahan
□ Melakukan sign in

□ Risiko gangguan keseimbangan cairan dan □ Observasi vital sign dan keadaan umum pasien
elektronik berhubungan dengan □ Kolaborasi pemasangan cairan intra vena
 Perdarahan intra operatif □ Observasi intake output
 ............................................................................... 

 TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
 Melakukan handover dan mengevaluasi kelengkapan dokumen pre operasi  Lengkap □ Tidak,...................
 Memperkenalkan diri petugas kamar operasi pada pasien  Ya □ Tidak,...................
 Memberikan orientasi dan informasi lingkungan  Pasien mengerti □ Tidak,...................
 Memberikan HE tentang prosedur operasi  Pasien mengerti □ Tidak,...................
 Mengobservasi vital sign (hasil ada pada catatan anastesi)  Ya □ Tidak,...................
 Memasang/evaluasi akses intravena  Lancar □ Tidak,...................
Lokasi: Tangan
kiri
Ukuran: 18
Nama pemasang:
Perawat ruang
Astina
 Mengatur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan □ Supine □ Lateral
 Litotomi
 Menyiapkan mesin anastesi  Siap □ Tidak,...................
 Menyiapkan alat dan obat anastesi  Siap □ Tidak,...................
 Membantu pemberian premedikasi  Ya □ Tidak,...................
 Memonitor efek pemberian premedikasi  Ya □ Tidak,...................
 Menyiapkan alat dan obat sesuai pembedahan  Siap □ Tidak,...................
 Menyiapkan lingkungan kamar operasi  Siap □ Tidak,...................
 Melakukan sign in  Ya □ Tidak,...................
 Memberikan antibiotika sesuai instruksi dokter  Ya □ Tidak,...................
Jenis: Ceftriaxone
Jam: 11.50 WIB
Keterangan Lain

INTRAOPERATIF
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
Data Subyektif: Kondisi pasien sebelum induksi anastesi:
TD: 110/70 mmHg Nadi: 88 x/mnt RR: 21 x/mnt
Data Obyektif: Suhu OK: 18oC Kelembaban OK......% Suhu: 35,5 oC SaO2: 99% Skala Nyeri: -
Set instumen steril yang disiapkan Alat lain yang disiapkan Jenis anastesi yang diberikan
□ Set dasar  Set jas operasi □ Microscope □ GA ..................................
 Set Khusus (irrigator, selang  Set drapping □ C-arm  RA Spinal
irigasi, kabel lampu storz, □ ........................................... □ .......................................... □ LA
kabel ces diathermi endoscopy,
bugie roser 3 biji, working
elemen denan cutting loop, elix
evacuator+balon karet,
kamera+kabel
□ ...........................................
B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bladder)
 Napas spontan  Hemodinamik stabil □ DPO □ Normal
□ Napas dibantu □ Hipotensi  Composmentis  Kateter Urin
□ Terintubasi □ Hipertensi □ ........................................... □ ...........................................
□ ........................................... □ ........................................... □ ...........................................
B5 (Bowel) B6 (Bone) Posisi Pasien Kontrol Suhu
 Puasa  Normal □ Supinasi   Selimut/matras penghangat
□ Terpasang NGT □ Terpasang gips Litotomi □ Cairan hangat
□ Lateral kiri 
Trendelenburg
□ ........................................... □ ........................................... □ Lateral kanan  ...................... □ Infuse warmer
□ ........................................... □ ........................................... □ Pronasi  ...................... □ ............................................
□ Pemasangan/evaluasi kateter urin Diatermy
Ukuran: 18 Nama Pemasang: dr. Y □ Bipolar  Monopolar
□ NGT No:.......................Nama Pemasang: Alat bantu Posisi Pasien
□ Lateral support  Head ring
 Bantal  Stirups
 Arm board  ..............................................
DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN
□ Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan: □ Siapkan peralatan resusitasi
 Sekresi trakeo bronkial □ Bebaskan jalan napas
 .................................... □ Berikan oksigen sesuai kebutuhan
□ Observasi pemasangan packing tenggorokan
□ .....................................................................................................
 Hipotermi berhubungan dengan: □ Sesuaikan suhu kamar operasi dengan kondisi pasien
 Pemajanan pada lingkungan yang dingin  Berikan selimut hangat pada pasien
 Observasi vital sign
 ...................................  Gunakan cairan hangat saat pencucian luka
□ Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan: □ Posisikan pasien dengan tepat sesuai kebutuhan
 Imobilisasi fisik pembedahan
 .................................... □ Pasang pengalas lembut di daerah kulit yang tertekan
□ Lakukan pengikatan, perhatikan risiko kerusakan kulit
□ Monitor keutuhan kulit yang tertekan
□ ......................................................................................................
□ Risiko injury berhubungan dengan: □ Periksa kesiapan diatermi plat
 Penggunaan diatermy □ Periksa keutuhan kulit yang dipasang plat diatermi
 .................................... □ Tempatkan plat diatermi di tempat yang berotot dan kering
□ Evaluasi tempat plat diatermi pasca operasi
□ Lakukan penghitungan intraoperatif
□ Lakukan time out sign out
□ Monitor pemasangan torniquet
□ Risiko kurang volume cairan berhubungan dengan: □ Observasi intake dan output
 Kehilangan volume cairan aktif □ Catat jumlah perdarahan
 ..................................... □ ......................................................................................................
 Risiko infeksi berhubungan dengan:  Lakukan general precaution
 Efek prosedur invasif  Siapkan alat operasi secara steril
 Lakukan desinfeksi area operasi
 .....................................  Kolaborasi pemberian antibiotik
 Lakukan penutupan lapangan operasi dengan steril
Nama Perawat Pengkaji Tanda Tangan Perawat Pengkaji

Risma

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

 Mendampingi dan mengantar pasien pindah ke meja operasi  Pasien di meja Operasi didampingi tim operasi

 Memberi dukungan psikologis, mengkomunikasikan  Pasien menyatakan siap menjalani operasi

setiap tindakan yang akan dilakukan dan menjaga privacy
pasien □ Pasien masih cemas

 Memasang bedside monitor dan melakukan observasi  Bed side monitor terpasang dan berfungsi baik
vital sign

 Kolaborasi dalam pemberian anastesi  Pemberian anastesi berjalan lancar

 Mengatur posisi pasien untuk pembedahan serta  Posisi diatur, cedera tidak terjadi
mencegah terjadinya cedera akibat posisi pembedahan
□ Ada cedera akibat posisi pembedahan

 Melakukan pencegahan kerusakan integritas kulit yang  Kerusakan integritas kulit tidak terjadi
tertekan dengan memberi alas lembut, mengikat dengan
baik dan mengobservasi keutuhan kulit yang tertekan □ Ada kerusakan integritas kulit akibat posisi pembedahan

□ Mencukur daerah operasi  Daerah operasi bersih

□ Tidak diperlukan pencukuran daerah operasi

 Melakukan prosedur septik pembedahan (scrubbing,  Prosedur terlaksana sesuai standar yang berlaku
gowning, gloving, penataan instrumen bedah)

 Melakukan penghitungan intraoperatif (sesuai ceklist alat)  Penghitngan benar sesuai ceklist

 Melakukan/memfasilitasi tindakan skin preparation dan Preparation solution yang digunakan:

drapping □ Povidon iodine  Alkohol
□ Chlorexidine  Alkohol 
Lainnya................
□ Melakukan/memfasilitasi tindakan penggunaan diatermi □ Diatermi berfungsi baik  Tidak diperlukan

□ Memasang dan memonitor penggunaan torniquet □ Terpasang dan termonitor  Tidak diperlukan

□ Melakukan time out □ Terlaksana dengan baik sesuai ceklist

 Memfasilitasi penggunaan anastesi lokal Nama Lokasi Total dosis

obat
Rigevell Ruang subaraknoid 15 mg

 Melakukan instrumentasi teknik dan kolaborasi pembedahan  Instrumentasi berjalan lancar

 Kolaborasi pencucian luka Jenis cairan yang digunakan Kondisi hangat Total volume
 NaCl 0,9% □ Ya  Tidak 12 L
□ ..................................... □ Ya □ Tidak ml

□ Melakukan penutupan luka dan perawatan drain Lokasi Tipe dressing

Ukuran drain No: .............................................................. luka
Lokasi drain : ..............................................................  □ Tulle grass 
  
  
□ Mengobservasi keutuhan kulit daerah pemasangan plat □ Utuh □ Tidak,
diatermi Jelaskan...........................

 Menyiapkan bahan pemeriksaan jaringan patologi anatomi No. Nama Bahan Tipe fiksasi
1. bahan pemeriksaan jaringan Buffer Formalin
patologi anatomi (chips)

 Melakukan sign out  Terlaksana dengan baik sesuai ceklist time out
 Kolaborasi dalam pengakhiran anastesi  Pengakhiran anastesi berjalan baik
 Evaluasi kondisi pasien sebelum meninggalkan  KU : Pasien tampak lemas dan Respirasi: 22
kamar operasi menggigil x/mnt Suhu :
 TD : 124/72 mmHg 35,0oc Saturasi :
 Nadi : 95 x/menit 99%
 Jumlah cairan infus : 1000 cc Jumlah perdarahan: - cc
□ Jumlah transfusi : - cc Jumlah urine : 500 cc
 Mengantar pasien pindah ke RR  Pasien sudah di RR, dilakukan handover dengan petugas RR
ITEM YANG SENGAJA DITINGGAL DI DALAM ITEM YANG HARUS DISERAHKAN KE
TUBUH PASIEN (SEMENTARA) PASIEN/KELUARGA/PETUGAS LAIN
Bahan pemeriksaan jaringan patologi anatomi (chips)

KETERANGAN TAMBAHAN

PERAWAT ANASTESI PERAWAT INSTRUMEN PERAWAT SIRKULER

 Nama : Ns. N Nama : Ns. P Nama : Ns. G
Tanda Tangan: Tanda Tangan: Tanda Tangan:
Jam : Jam : Jam :

FORM PENGHITUNGAN
Jenis/Nama item yang Penghitun Penambahan Total Penghitungan Penambahan Total Penghitungan
dihitung gan awal item tambah pertama kedua tambah akhir
an an
Set Urologi Lengkap Lengkap

Penghitungan awal Penghitungan pertama Penghitungan Keterangan

akhir
Nama & tanda tangan
perawat instrumen
Nama & tanda tangan
perawat sirkuler
Benar penghitungan  Ya  Tidak. Jika tidak, sepengetahuan dokter  Ya  Tidak
Dilakukan x-ray  Ya  Tidak

POST OPERATIF
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
DATA SUBYEKTIF
Pasien mengeluh: □ Mual □ Nyeri □ Pusing □ Haus  Kedinginan
........................... □ ....................... □ .......................... □ ............................. □ ....................
DATA OBYEKTIF
Vital sign TD: 121/73 Nadi: 102 x/mnt RR: 23 x/mnt Suhu: 35,0oC SaO2: 99 %
mmHg
Skala nyeri: -
B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain)
 Napas spontan □ Terpasang  Normal □ Hipotensi  Normal .....................
□ Napas dibantu OTT □ Hipertens □ .......................... □ DPO
.................................... □ Mendapat i □ ..........................
terapi oksigen □ Perdarah
an
B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)
□ Normal □ .............................  Normal □ Terpasang NGT  Normal □ ....................
□ Kateter urin ............................. □ Puasa □ .......................... □ Fraktur
 Three way cateter 24F .............................. □ ....................... □ .......................... □ .............................
DATA PENUNJANG LABORATORIUM RADIOLOGI DATA PENUNJANG LAINNYA

KETERANGAN LAIN

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

□ Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan □ Siapkan peralatan resusitasi
 Sekresi trakheobronchial □ Bebaskan jalan napas
 ................................................ □ Berikan oksigen sesuai kebutuhan
 ................................................ □ Bersihkan sekret pada jalan napas
□ Nyeri akut berhubungan dengan □ Kaji skala nyeri
 Agen pencedera fisik □ Memberikan posisi yang nyaman
□ Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
□ Kolaborasi dengan dokter
□ Risiko cedera/kecelakaan berhubungan dengan □ Kaji risiko jatuh
 Efek obat anastesi □ Laksanakan protap risiko jatuh
  Tindakan pembedahan
 ...............................................
□ Risiko gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit berhubungan dengan
 Perdarahan post operasi
 ..............................................
 Hipotermi berhubungan dengan:
 Pemajanan pada lingkungan yang dingin
 ...................................
□ Pantau efek penggunaan obat anastesi

□ Observasi vital sign dan keadaan umum pasien
□ Kolaborasi pemberian cairan intravena
□ Observasi intake output
□ Observasi tanda perdarahan

□ Sesuaikan suhu kamar operasi dengan kondisi pasien
 Berikan selimut hangat pada pasien
 Observasi vital sign
 Gunakan cairan hangat saat pencucian luka
 Berikan cairan infus hangat

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN

 Melakukan handover pasien  Terlaksana dengan baik
 Mengatur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan  Posisi pasien supinasi
□ .................................................................
□ Memberikan terapi oksigen □ Ya, ..........................................................
 Mengobservasi vital sign  Pasien terobservasi (terdokumentasi pada
catatan anastesi)
 Mengobservasi intake dan output  Ya □ Tidak
 Mengobservasi kondisi luka operasi dan drain  Tidak ada tanda perdarahan aktif
□ Ditemukan tanda perdarahan aktif
 Melakukan kolaborasi dalam pemberian analgetik  Ya □ Tidak
□ ................................
□ Melakukan kolaborasi manajemen mual/muntah □ Ya □ Tidak
□ ................................
 Melakukan pencegahan/penanganan pasien hipotermi/menggigil  Ya dengan □ Tidak
cairan infus hangat
□ ................................
□ Melakukan penilaian Bromage score Nilai: ............................................................
 Melakukan penilaian aldrette score Nilai: 10
 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan ADL selama proses recovery  Ya □ Tidak
 Evaluasi kondisi pasien sebelum pindah ke ruang perawatan/pulang ke rumah
Kesadaran: Nadi: 97 x/mnt Saturasi: 99% Skala Nyeri: 0 (1-10)
TD : 115/84 mmHg Suhu: 36,5oC Bromage score: Aldrette score: 10
RR : 20 x/mnt Keluhan lain:
 Handover dengan petugas ruangan
KETERANGAN LAIN
Rencana Keperawatan Pasien Hipotermia Post Operasi TURP di Ruang Pemulihan
IBS RSUD Brebes
Rencana Keperawatan Hipotermia
Standar Luaran Standar Intervensi
Standar Diagnosa
Keperawatan Keperawatan Keperawatan
Indonesia (SDKI) Indonesia
Indonesia (SLKI)
(SIKI)
Hipotermia (D. 0131) Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipotermia
keperawatan selama 1 x 45
Definisi: Suhu tubuh Observasi:
menit diharapkan
berada di bawah rentang
Termoregulasi membaik 1. Monitor suhu tubuh
normal tubuh.
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi penyebab
hipotermia (mis.
1. Menggigil menurun Terpapar suhu
Penyebab: (5) lingkungan rendah,
2. Kulit merah menurun pakaian tipis,
1. Kerusakan (5) kerusakan
hipotalamus 3. Kejang menurun (5) hipotalamus,
2. Konsumsi alkohol 4. Akrosianosis penurunan laju
3. Berat badan ekstrem menurun (5) metabolism,
4. Kekurangan lemak 5. Konsumsi oksigen kekurangan lemak
subkutan menurun (5) subkutan)
5. Terpapar suhu 6. Piloereksi menurun 3. Monitor tanda dan
lingkungan rendah (5) gejala akibat
6. Malnutrisi 7. Vasokonstriksi hipotermia (mis.
7. Pemakaian pakaian perifir menurun (5) Hipotermia ringan,
tipis 8. Pucat menurun (5) takipnea, disatria,
8. Penurunan laju 9. Takikardi menurun menggigil,
metabolisme (5) hipertensi, diuresis;
9. Tidak beraktivitas 10. Bradikardi menurun Hipotermia sedang:
10. Transfer panas (mis. (5) aritmia, hipotensi,
Konduksi, konveksi, 11. Dasar kuku sianolik apatis, koahulopati,
evaporasi, radiasi) menurun (5) reflex menurun;
11. Trauma 12. Hipoksia menurun hipotermia berat:
12. Proses penuaan (5) oliguria, reflex
13. Efek agen 13. Suhu tubuh membaik menghilang, edema
farmakologis (5) paru, asam-basa
14. Kurang terpapar 14. Suhu kulit membaik abnormal)
informasi terhadap (5) Terapeutik:
pencegahan 15. Kadar glukosa darah
hipotermia membaik (5) 1. Sediakan lingkungan
16. Pengisian kapiler yang hangat (mis.
membaik (5) Atur suhu ruangan,
Gejala dan Tanda Mayor 17. Ventilasi membaik inkobator
Subjektif (5) 2. Ganti pakaian
18. Tekanan darah dan/linen yang basah
(tidak tersedia) membaik (5) 3. Lakukan
penghangatan pasif
Objektif (mis. Selimut
menutup kepala,
1. Kulit teraba dingin pakaian tebal
2. Menggigil 4. Lakukan
3. Suhu tubuh di bawah penghangatan aktif
nilai normal eksternal (mis,
kompres hangat, botol
hangat, selimut
Gejala dan Tanda Minor hangat, perawatan
Subjektif model kangguru)
5. Lakukan
(Tidak tersedia) penghangatan aktif
internal (mis. Infus
Objektif cairan hangat, oksigen
hangat, lavase
1. Akrosianosis
pantoneal dengan
2. Bradikardi
cairan hangat)
3. Dasar kuku sianotik
Edukasi:
4. Hipoglikemia
5. Hipoksia 1. Anjurkan
6. Pengisian kapiler >3 makan/minum
detik hangat
7. Konsumsi oksigen
meningkat
8. Ventilasi menurun
9. Piloereksi
10. Takikardia
11. Vasokonstriksi perifer
12. Kutis memorata (pada
neonatus)

Kondisi Klinis Terkait

1. Hipotiroidisme
2. Anoreksia nervesa
3. Cedera batang otak
4. Prematuritas
5. Berat badan lahir
rendah (BBLR)
6. Tenggelam
Implementasi Keperawatan Pasien Kelolaan I
Implementasi Keperawatan Pada Tn. B Dengan Hipotermia Post Operasi
TURP di Ruang Pemulihan IBS RSUD Brebes
Tanggal/jam Implementasi Evaluasi keperawatan Paraf
21 April Melakukan handover DS: - Risma
2021 pasien dan mengatur DO: Handover pasien terlaksana
09.50 WIB posisi pasien sesuai dengan baik dan pasien dalam
kebutuhan posisi supine.
09.53 WIB Mengobservasi vital sign DS: - Risma
DO:
 TD: 130/70 mmHg
 Nadi: 98 x/menit
 P: 20x/menit
 S:35,5oC
 SpO2: 98%
09.54 WIB Memonitor tanda gejala DS: Pasien mengatakan Risma
hipotermi kedinginan sejak operasi
berlangsung
DO:
 Pasien tampak mengigil
 Kulit pasien teraba dingin
 Suhu 35,5OC
09.56 WIB Memberikan DS: - Risma
penghangatan aktif DO: Memberikan terapi infus
internal cairan NaCl hangat dengan 20
tpm
10.01 WIB Memonitor suhu tubuh DS: - Risma
pasien DO: 35,6 OC
10.06 WIB Memonitor suhu tubuh DS: - Risma
pasien DO: 35,6 OC
10.11 WIB Memonitor suhu tubuh DS: - Risma
pasien DO: 35,8 OC
10.16 WIB Memonitor suhu tubuh DS: - Risma
pasien DO: 35,9 OC
10.21 WIB Memonitor suhu tubuh DS: - Risma
pasien DO: 36,2 OC
10.24 WIB Melakukan penilaian DS: - Risma
aldrette score DO: Nilai aldrette score 10
10.26 WIB Mengevaluasi kondisi DS: Pasien mengatakan sudah Risma
pasien sebelum pindah ke merasa lebih baik dan sudah
ruang perawatan dan tidak kedinginan seperti
memonitor tanda gejala sebelumnya.
hipotermi DO:
 Pasien tidak menggigil
 Kulit pasien teraba hangat
 Kesadaran: compos mentis
 TD: 126/78 mmHg
 Nadi: 87 x/menit
  P: 18 x/menit
 S: 36,8oC
 Aldrette score 10
10.30 WIB Melakukan handover DS: - Risma
pasien dengan petugas DO: Handover telah dilakukan
ruangan. dengan perawat Ruang Astina.
Lampiran 5 Implementasi Keperawatan Pasien Kelolaan II
Implementasi Keperawatan Pada Tn. Z Dengan Hipotermia Post Operasi
TURP di Ruang Pemulihan IBS RSUD Brebes

Tanggal/jam Implementasi Evaluasi keperawatan Paraf

27 April Melakukan handover DS: - Risma
2021 pasien dan mengatur DO: Handover pasien terlaksana
13.23 WIB posisi pasien sesuai dengan baik dan pasien dalam
kebutuhan posisi supine.
13.25 WIB Mengobservasi vital sign DS: - Risma
DO:
 TD: 118/67 mmHg
 Nadi: 109 x/menit
 P: 23x/menit
 S:35,0oC
 SpO2: 99%
13.26 WIB Memonitor tanda gejala DS: Pasien mengatakan merasa Risma
hipotermi kedinginan dan mengigil sejak
di ruang operasi
DO:
 Kulit pasien teraba dingin
 Pasien tampak menggigil
 Suhu: 35,0oC
 Nadi: 109 x/menit
 P: 23 x/menit
 SpO2: 99%
13.28 WIB Memberikan DS: - Risma
penghangatan aktif DO: Memberikan terapi infus
internal cairan NaCl hangat dengan 20
tpm
13.33 WIB Memonitor suhu tubuh DS: - Risma
pasien DO: 35,0 OC
13.38 WIB Memonitor suhu tubuh DS: - Risma
pasien DO: 35,2 OC
13.43 WIB Memonitor suhu tubuh DS: - Risma
pasien DO: 35,3 OC
13.48 WIB Memonitor suhu tubuh DS: - Risma
pasien DO: 35,5 OC
13.53 WIB Memonitor suhu tubuh DS: - Risma
pasien DO: 35,7 OC
13.58 WIB Memonitor suhu tubuh DS: - Risma
pasien DO: 35,8 OC
14. 05 WIB Memonitor suhu tubuh DS: - Risma
pasien DO: 36,0 OC
14.08 WIB Melakukan penilaian DS: - Risma
aldrette score DO: Nilai aldrette score 10
14.12 WIB Mengevaluasi kondisi DS: Pasien mengatakan sudah Risma
pasien sebelum pindah ke merasa lebih baik dan menggigil
ruang perawatan dan sudah berkurang.
memonitor tanda gejala DO:
 hipotermi  Pasien tidak tampak
menggigil
 Kulit pasien teraba hangat
 Kesadaran: compos mentis
 TD: 120/80 mmHg
 Nadi: 84 x/menit
 P: 20 x/menit
 S: 36,5oC
 Aldrette score 10
14.15 WIB Melakukan handover DS: - Risma
pasien dengan petugas DO: Handover telah dilakukan
ruangan. dengan perawat Ruang Astina.