Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses UPAYA KESEHATAN PERORANGAN UNIT: OBAT

Kriteria Audit Standar Akreditasi, SPM

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Pemberian obat Wawancara
kepada pasien Pada plastic kemasan obat yang diberikan kepada pasien Periksa dokumen/rekaman
belum dituliskan belum dituliskan tanggal kadaluwarsa obat Crosscheck
tanggal
kadaluwarsa
Belum ada Belum ada bukti sosialisasi
sosialisasi
formularium obat
puskesmas

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

- Belum adanya sosialisasi mengenai formularium obat dikarenakan formularium baru saja selesai dibuat
- Pada plastic kemasan obat yang diberikan pada pasien belum tertulis tanggal kadaluwarsa obat, terutama bila yang
memberikan obat bukan Asisten Apoteker/ pengganti.
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
- Mensosialisasikan formularium obat dan memberikan ke masing-masing poli
- Mensosialisasikan pada pengganti Asisten apoteker bahwa setiap plastic kemasan yang diberikan pada pasien
harus ditulis tanggal kadaluwarsanya.
- Diselesaikan dalam waktu 1 minggu setelah audit
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
- Jika ada persediaan obat baru, asisten apoteker dapat langsung menambahkan pada formularium obat yang sudah
ada untuk diketahui dokter/perawat. Jika ada obat yang habis, asisten apoteker dapat menuliskan memo di meja
dokter agar tidak memberikan resep obat yang dimaksud
- Petugas yang membantu asisten apoteker harus mengikuti pembinaan agar tidak terjadi kelalaian dan dapat
memberikan pelayanan sesuai standart yang telah ditentukan
Unit kerja: Auditor : Audit
OBAT dr. Riya Makriefat I / II
Tantri Yuniarsi,
AMKG
Tanggal: 28 Status: closed
oktober 2015
 Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses UPAYA KESEHATAN PERORANGAN UNIT: KIA

Kriteria Audit Standar Akreditasi, SPM

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Penulisan dalam rekam Pada nomor rekam medis 902318 belum diisi riwayat kuretase, riwayat Wawancara
medis tidak lengkap persalinan, tanggal menikah dan tanggal lahir suami. Periksa
Tulisan kurang jelas dokumen/rekaman
Crosscheck

Status fisiologis saat Belum ada status fisiologis pasien saat dilakukan proses pemasangan
proses implant
pembedahan/pemasangan
implant belum ditulis dalm
rekm medis

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

- Hal ini terjadi karena kekurang telitian petugas dalam melakukan anamnesis dan mengisi rekam medis
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
- Melengkapi rekam medis maksimal 1 minggu setelah dilakukan audit

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

- Mengisi checklist kelengkapan rekam medis

Unit kerja: Auditor : Audit

KIA dr. Adriana I / II
Theodorus Indarto,
S.ST
Tanggal:28 oktober Status: closed
2015
 Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses UPAYA KESEHATAN PERORANGAN UNIT: BPU

Kriteria Audit Standar Akreditasi, SPM

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Belum semua petugas Masih ada tenaga kesehatan yang belum memenuhi kompetensi dalam Wawancara
memenuhi kompetensi melakukan layanan klinis seperti: hecting luka, EKG, nebulizer dan Periksa
dalam melakukan spirometri dokumen/rekaman
pelayanan klinis Crosscheck

Surat pendelegasian Belum ada distribusi surat pendelegasian wewenang

wewenang belum
didistribusikan

Daftar peralatan klinis Ada beberapa alat baru yang belum tertulis dalam daftar peralatan klinis
belum diperbaharui

Jadwal pemeliharaan Sudah ada jadwal pemeliharaan alat, namun belum termonitor
peralatan belum dimonitor
teratur
Belum ada resume klinis Rujukan hanya berisi nama, umur dan diagnosis
pasien yang dirujuk

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

- Ada beberapa alat baru yang dimiliki puskesmas, sehingga belum semua petugas mendapatkan sosialisasi dan
pelatihan penggunaan. Dan belum daftar peralatan belum diperbaharui.
- Surat pendelegasian wewenang masih dalam proses penandatanganan
- Resume klinis pasien rujukan, biasanya hanya ditulis untuk kasus emergency saja

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

- Mengadakan sosialisasi dan pelatihan pada tenaga kesehatan untuk melakukan tindakan hecting dan pemeriksaan
EKG, Spirometri, penggunaan nebulizer
- Segera menyelesaikan proses pembuatan dan penandatanganan surat pendelegasian wewenang. Lalu
memberikan salinan/fotocopi nya pada petugas yang bersangkutan
- Segera membuat jadwal sterilisasi peralatan pustu maksimal
- Melengkapi resume klinis bagi pasien yang dirujuk
- Diselesaikan dalam kurun waktu 1 minggu setelah audit

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

- Update peralatan baru setiap bulan
- Segera mengadakan sosialisasi bila ada alat baru
- Mengisi checklist kelengkapan rekam medis
Unit kerja: Auditor : Audit
BPU drg. Ruby Handayani I / II
Ratnaningsih, AMKL
Tanggal: 28 oktober Status: closed
2015
 Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

UNIT: SANITASI
Proses UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Kriteria Audit Standar Akreditasi, SPM

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

SPM air limbah dan ABJ SPM belum tercapai Wawancara
(angka bebas jentik) Periksa
belum tercapai dokumen/rekaman
Crosscheck

Belum ada identifikasi Belum ada identifikasi

resiko terhadap
lingkungan dan
masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan
UKM
Pelaksana program belum Petugas tidak dapat menyebutkan hak dan kewajiban sasaran
memahami hak dan Belum ada sosialisasi sasaran lintas sektor
kewajiban sasaran dan
belum melakukan
sosialisasi lintas sektor

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
- SPM air limbah dan ABJ belum tercapai karena kurangnya sosialisasi terhadap masyarakat mengenai air limbah
dan 3M
- Belum adanya laporan kasus lingkungan yang berkaitan dengan kegiatan UKM
- Pemahaman petugas yang kurang

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

- Mengadakan sosialisasi mengenai air limbah dan ABJ pada masyarakat, disertai dengan bukti sosialisasi
- Membuat identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM
- Membaca kembali dan memahami hak dan kewajiban sasaran
- Melakukan sosialisasi lintas sektor
- Diselesaikan dalam kurun waktu 1 minggu

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

- Dokumentasi sosialisasi
- Menempel hak dan kewajiban sasaran pada tempat yang mudah dibaca

Unit kerja: Auditor : Audit

SANITASI dr. Erliana I / II
Fransiska NKP,
AMAK
Tanggal: 28 oktober Status: closed (rencana penyuluhan air limbah dan
2015 ABJ pada masyarakat th.2016)
 Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT UNIT: IMUNISASI

Kriteria Audit Standar Akreditasi, SPM

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Belum ada bukti Tidak ada dokumentasi Wawancara
indentifikasi kebutuhan Periksa
dan harapan masyarakat dokumen/rekaman
Crosscheck

Belum ada bukti Tidak ada dokumentasi

identifikasi umpan balik
yang digunakan untuk
rencana dan perbaikan
program
SPM upaya program Laporan SPM imunisasi belum tercapai
imunisasi belum tercapai

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
- Pada dasarnya, identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dan umpan balik program sudah dilaksanakan
setiap kegiatan imunisasi, namun belum tercatat dengan baik
- SPM imunisasi belum tercapai dikarenakan banyak factor, salah satunya karena puskesmas ngaglik 2 memiliki
beberapa daerah yang mayoritas masyarakatnya mengikuti aliran agama tertentu, yang melarang anak-anaknya
untuk di imunisasi

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

- Mendokumentasikan identifikasi dan harapan masyarakat tentang program imunisasi
- Mendokumentasikan umpan balik masyarakat mengenai program imunisasi
- Meningkatkan sosialisasi pentingnya imunisasi pada masyarakat
- Diselesaikan dalam kurun waktu 1 minggu setelah audit

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

- Dokumentasi semua kegiatan (identifikasi harapan, umpan balik, sosialisasi dan kaji banding)

Unit kerja: Auditor : Audit

IMUNISASI drg. Ruby Handayani I / II
Ratnaningsih, AMKL
Tanggal: 28 oktober Status: closed
2015
 Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses MANAJEMEN UNIT: PENGELOLA BARANG

Kriteria Audit Standar Akreditasi, SPM

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Daftar inventaris peralatan Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis namun belum Wawancara
medis dan non medis ditandatangani oleh kepala puskesmas Periksa
belum ditandatangani dokumen/rekaman
kepala puskesmas Crosscheck

Pemeliharaan computer di Belum dilakukan back up data dan update antivirus pada computer
laborat belum di back up laborat
data dan anti virus

Belum ada bukti kalibrasi Alat sudah dikalibrasi tapi blm ada dokumentasi/bukti

Gudang peralatan belum Alat belum dikelompokkan berdasarkan jenisnya

memenuhi syarat
Belum ada daftar Tidak ada daftar
inventaris sarana dan
peralatan puskesmas
yang digunakan untuk
pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan upaya
puskesmas
Belum ada program kerja Belum ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
pemeliharaan sarana dan puskesmas
peralatan puskesmas

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

- Daftar inventaris sedang dalam proses penandatanganan
- Belum ada tenaga khusus yang dapat memback up data dan mengupdate antivirus secara berkala
- Kelemahan dokumentasi

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

- Segera menyelesaikan proses penandatanganan daftar inventaris
- Back up data dan antivirus ssecara berkala
- Membuat dokumentasi kalibrasi sebagai bukti tertulis
- Pengadaan almari untuk mengelompokkan alat esuai dengan jenisnya
- Membuat daftar inventaris sarana dan peralatan puskesmas yang mengunakan untuk pelayanan.
- Membuat program tindak kerja pemeliharaan sarana peralatan puskesma secara berkala.
- Diselesaikan dalam kurun waktu 1 minggu.
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
- Dokumentasi semua kegiatan
- Membuat jadwal pemeliharaan secara berkala

Unit kerja: Auditor : Audit

PENGELOLA BARANG dr. Erliana I / II
Fransisca NKP,
AMAK
Tanggal:28 oktober Status: closed
2015
 Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses UPAYA KESEHATAN PERORANGAN UNIT: KIA

Kriteria Audit Standar Akreditasi, SPM

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Penulisan dalam rekam Pada nomor rekam medis 902318 belum diisi riwayat kuretase, riwayat Wawancara
medis tidak lengkap persalinan, tanggal menikah dan tanggal lahir suami. Periksa
Tulisan kurang jelas dokumen/rekaman
Crosscheck

Status fisiologis saat Belum ada status fisiologis pasien saat dilakukan proses pemasangan
proses implant
pembedahan/pemasangan
implant belum ditulis dalm
rekm medis

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

- Hal ini terjadi karena kekurang telitian petugas dalam melakukan anamnesis dan mengisi rekam medis
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
- Melengkapi rekam medis maksimal 1 minggu setelah dilakukan audit

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

- Mengisi checklist kelengkapan rekam medis

Unit kerja: Auditor : Audit

KIA dr. Adriana I / II
Theodorus Indarto,
S.ST
Tanggal: 28 oktober Status: closed
2015
 Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses UPAYA KESEHATAN PERORANGAN UNIT: PENDAFTARAN

Kriteria Audit Standar Akreditasi, SPM

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Belum ada informasi Sudah ada MOU namun belum disosialisasikan Wawancara
mengenai MOU dengan Periksa
fasilitas rujukan dokumen/rekaman
Crosscheck

Bukti buku penyampaian Buku bukti penyampaian informasi bulan oktober dan november kosong
hak dan kewajiban bulan
oktober-november tidak
diisi

Belum ada brosur, papan Sedang dipesan

pengumuman tentang
jenis dan jadwal
pelayanan

Belum dibuat analisis hasil Sedang dibuat

identifikasi hambatan
budaya, bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

- Belum adanya sosialisasi mengenai MOU dengan fasilitas rujukan
- Pemesanan brosur, leaflet dan alur masih dalam proses pemesanan

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

- Mengadakan sosialisasi mengenai MOU dengan fasilitas rujukan kepada pasien, dapat berupa leaflet atau ditempel
pada papan pengumuman dalam waktu 1 minggu
- Memantau proses pemesanan agar segera selesai
- Membuat analisis hambatan, diselesaikan dalam waktu 1 minggu

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

- dokumentasi

Unit kerja: Auditor : Audit

PENDAFTARAN Yuli Amperawati, I / II
Amd. Keb
Amalia Dewiyanti,
S.Psi. M.Psi
Tanggal: 28 oktober Status: closed
2015
 Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses UPAYA KESEHATAN PERORANGAN UNIT: LABORATORIUM

Kriteria Audit Standar Akreditasi, SPM

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Alat pelindung diri belum Petugas tidak mengganti alas kaki saat masuk ke laboratorium Wawancara
konsisten digunakan Masih sering menulis dengan masih memakai sarung tangan Periksa
dokumen/rekaman
Crosscheck

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

- alat pelindung diri belum lengkap

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

- Mengadakan alas kaki khusus untuk digunakan didalam laboratorium. Setiap keluar ruangan harus diganti.
- Melepas sarung tangan saat sudah tidah berkontak dengan spesimen
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
- dokumentasi

Unit kerja: Auditor : Audit

LABORATORIUM Yuli Amperawati, I / II
Amd. Keb
Amalia Dewiyanti,
S.Psi. M.Psi
Tanggal:28 oktober Status: closed
2015
 Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses UPAYA KESEHATAN PERORANGAN UNIT: PENDAFTARAN

Kriteria Audit Standar Akreditasi, SPM

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Belum ada informasi Sudah ada MOU namun belum disosialisasikan Wawancara
mengenai MOU dengan Periksa
fasilitas rujukan dokumen/rekaman
Crosscheck

Bukti buku penyampaian Buku bukti penyampaian informasi bulan oktober kosong
hak dan kewajiban bulan
oktober-november tidak
diisi

Belum ada brosur, papan Sedang dipesan

pengumuman tentang
jenis dan jadwal
pelayanan

Belum dibuat analisis hasil Sedang dibuat

identifikasi hambatan
budaya, bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

- Belum adanya sosialisasi mengenai MOU dengan fasilitas rujukan
- Pemesanan brosur, leaflet dan alur masih dalam proses pemesanan

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

- Mengadakan sosialisasi mengenai MOU dengan fasilitas rujukan kepada pasien, dapat berupa leaflet atau ditempel
pada papan pengumuman dalam waktu 1 minggu
- Memantau proses pemesanan agar segera selesai
- Membuat analisis hambatan, diselesaikan dalam waktu 1 minggu

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

- dokumentasi

Unit kerja: Auditor : Audit

PENDAFTARAN Yuli Amperawati, I / II
Amd. Keb
Amalia Dewiyanti,
S.Psi. M.Psi
Tanggal: 28 oktober Status: closed
2015
 Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT UNIT: GIZI

Kriteria Audit Standar Akreditasi, SPM

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Kegiatan gizi belum sesuai Kegiatan gizi masih top down mengikutii program dari dinas kesehatan Wawancara
dengan kebutuhan Periksa
masyarakat dokumen/rekaman
Crosscheck

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

- belum ada inovasi

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

- membuat inovasi program yang berbasis kebutuhan pasien
- dapat dilaksanakan pada tahun 2016
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
- dokumentasi

Unit kerja: Auditor : Audit

GIZI Widayati Dwi I / II
Winarni, Amd. Keb
Vera Pratiwi, S,ST
Tanggal: 28 oktober Status: closed
2015
 Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT UNIT: SANITASI

Kriteria Audit Standar Akreditasi, SPM

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Jadwal Jadwal pemeliharaan bulan September kosong Wawancara
pemeliharaan Periksa
prasarana dokumen/rekaman
mandek di bulan Crosscheck
september
Belum ada Checklist belum ada
checklist program
kebersihan
lingkungan

Belum ada bukti Bukti belum ada

pemantauan dan
tindak lanjut
pemeliharaan
dan pemantauan
instalasi listrik,
air, ventilasi, gas
dan system lain

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

- pembuatan checklist dan bukti kegiatan masih dalam proses

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

- Membuat checklist program kerja kebersihan lingkungan
- Membuat bukti pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi gas dan system lain
- Diselesaikan dalam waktu 1 minggu setelah audit

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

- Dokumentasi setiap kegiatan

Unit kerja: Auditor : Audit

SANITASI Yuli Amperawati I / II
Amd.Keb
Amalia Dewiyanti,
S.Psi, M.Psi
Tanggal: 28 oktober Status: closed
2015