RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS CIBAREGBEG
TAHUN 2020

I. Latar Belakang: 
    Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas Cibaregbeg, perlu dilakukan audit internal.
Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi
masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun
manajemen. 
        Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas
Cibaregbeg dengan berdasarkan pada standar akreditasi yang digunakan.
    IGD adalah salah satu bagian dari puskesmas yang menyediakan penanganan awal bagi pasien
yang menderita sakit dan cedera, yang dapat mengancam kelangsungan hidupnya. Dalam proses
inilah pasien biasanya menjalani pemilahan terlebih dahulu, anamnesis untuk membantu
mementukan sifat dan keparahan penyakitnya..
    Audit internal merupaka salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang
dilakukan oleh tim audit internal dan dibentuk oleh kepala puskesmas berdasarkan
standar/kriteria/target yang ditetapkan.
II. Tujuan audit: 
    Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja
pelayanan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja.
III. Lingkup audit :
Pelayanan UKP : IGD
IV. Objek audit:
 Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
 Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
 Capaian kinerja pelayanan
 Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Jadwal dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen/rekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
 Kepatuhanan terhadap SOP pelayanan pasien di IGD
 Kelengkapan ketenagaan petugas di IGD
VIII. Instrumen audit :
 Kuesioner wawancara (terlampir)
 Daftar ceklis (terlampir)
 Lembar observasi (terlampir)
     Lampiran 1:
MATRIK PEMECAHAN MASALAH DENGAN METODE USG (Urgency, Seriousness, Growth)

UKP
No Masalah U S G Total URUTAN
1 Farmasi 4 5 5 14 2
2 IGD 5 5 5 15 1
3 Laboratorium 5 4 3 12 3

Keterangan  : Berdasarkan skala likert 1-5 (5=sangat besar, 4=besar, 

3=sedang, 2=kecil, 1=sangat kecil

Lampiran 2 : Jadwal Audit Internal

JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2020

Unit Kerja  
Ap
Yang Jan Peb Mar Mei Juni Juli Agt Sep Okt Nop Des
r
Diaudit
  IGD
UKP

Tim Audit Tim 1 (Nurul)

Tim 2 (Ela)

Lampiran 3 : Rencana Audit (Audit Plan) Puskesmas

Standar/Kriteria Tanggal/ Tanggal/

Proses/Kegiatan Tempat
No Audit Auditor Yang Diaudit
Yang Digunakan Waktu Waktu
Pelaksanaan
Sebagai Acuan Audit I Audit II
1 IGD Nurul 1. Kepatuhan 1. Standar 15 Juni 16 Nov IGD
HN petugas akreditasi 2020 2020 Puskesmas
terhadap SOP Bab VII.2 Cibaregbeg
di IGD 2. SOP
2. Kelengkapan
ketenagaan
petugas di
IGD
Lampiran 4.
DAFTAR CHECKLIST
KEPATUHAN PETUGAS KIA TERHADAP SOP

Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : IGD
Auditor                : Nurul Hikmah Nursasih, Ela Mulyana
Waktu pelaksanaan        : 15 Juni 2020
Instrumen Audit    : SOP

No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah ada SK petugas IGD? 

2 Apakah petugas sesuai kompetensi ?  Petugas memiliki

sertifikat BTCLS

3 Apakah ada SK tim IGD? 

4 Apakah tersedia struktur organisasi di 

IGD?

5 Apakah ada SOP pendelegasian 

wewenang klinis ?

6 Apakah ada SK Kepala Puskesmas 

tentang pelayanan klinis ?

7 Apakah ada SOP kegawatdaruratan ?  Ada tapi tidak

terpampang di ruangan
8 Apakah ada SK pelayanan rujukan 
pasien?

9 Apakah terdapat jalur triase ? 

10 Apakah petugas melakukan pengisian 

lembar triase ?

11 Apakah tersedia prosedur pemeliharaan 

alat, prosedur sterilisasi alat serta jadwal
sterilisasi ?
12 Apakah terdapat lembar informed concent 
dan lembar penolakan rujukan ?
13 Apakah terdapat buku register IGD dan 
mencatat setiap pasien yang datang ?
14 Apakah petugas menggunakan APD 
sesuai standar saat melakukan tindakan ?
15 Apakah terdapat pampangan data grafik 
kasus terbanyak di IGD ?

Keterangan : 
Ya     = 10                   Tidak    = 5        Pernyataan     = 15
       Ya        x 100 %  =      10     x 100%  =  66,66 %
 Ya +Tidak              15
Dari daftar tilik diatas dapat diketahui bahwa petugas di IGD belum sesuai SOP
Lampiran 5 :

Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : IGD 
Auditor : Nurul Hikmah Nursasih
Waktu pelaksanaan : 15 Juni 2020
Instrumen Audit : SOP Pelayanan IGD

Fakta Dokumen / Temu

N Kriteria Daftar Rekomendasi
Observasi lapang Fakta kegiatan an
o audit Pertanyaan audit
an audit
Apakah
Standar
petugas sesuai Melihat Ijazah Terakhir Tidak
1 akreditasi  Sesuai  -
dengan dokumen ada
BAB VII. 2
kompetensi ?
Apakah Sertifikat
petugas pernah Melihat pelatihan Tidak
2 Sesuai  -
mengikuti dokumen BTCLS ada
pelatihan ?
Apakah ada SK
Tidak
3 petugas IGD ? Melihat Sesuai  Ada SK -
ada
dokumen petugas IGD
Apakah Mengam Tidak ada Diharapkan
tersedia ati struktur petugas
struktur Tidak organisasi membuat
organisasi di sesuai struktur
organigramdi
IGD?
IGD
Apakah ada Melihat Ada SOP
SOP dokumen wewenang
pendelegasian Sesuai klinis
wewenang
klinis ?
Apakah ada Melihat Ada SK
SK Kepala dokumen pelayanan
Puskesmas klinis
Sesuai
tentang
pelayanan
klinis ?
Apakah ada Melihat Ada SOP Diharapkan
SOP dokumen kegawatdarur SOP
kegawatdarur atan kegawatdarur
Sesuai
atan ? atan
terpampang di
ruangan
Apakah ada Melihat Ada SK
SK pelayanan dokumen pelayanan
Sesuai
rujukan rujukan
pasien? pasien
Apakah Mengam Terdapat jalur
terdapat jalur ati Sesuai triase
triase?
Apakah Melihat Petugas tidak Diharapkan
petugas dokumen mengisi petugas dapat
melakukan Tidak lembar triase mengisi
Ada
pengisian sesuai lembar triase
lembar pada setiap
triase ? pasien
Apakah Mengam Tidak Tidak ada Ada Diharapkan
tersedia ati sesuai jadwal petugas
prosedur sterilisasi segera
pemeliharaan membuat
jadwal
 alat, prosedur
sterilisasi alat
sterilisasi
serta jadwal
sterilisasi ?
Apakah Melihat Ada SOP
terdapat dokumen
lembar
informed
Seusai
concent dan
lembar
penolakan
rujukan ?
Apakah Melihat Ada buku
terdapat buku dokumen register
register IGD
Sesuai
dan mencatat
setiap pasien
yang datang ?
Apakah Mengam Petugas
petugas ati menggunakan
menggunakan APD
APD sesuai Sesuai
standar saat
melakukan
tindakan ?
Apakah Mengam Tidak ada Diharapkan
terdapat ati grafik petugas
pampangan segera
Tidak
data grafik membuat
sesuai
kasus grafik dan
terbanyak di terpampang di
IGD ? ruangan

MENGETAHUI, Cibaregbeg, 15 Juni 2020

KETUA TIM
AUDIT Anggota Tim Audit:
Nurul Hikmah Nursasih

Lampiran 6: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Pelayanan IGD UNIT : UKP

Kriteria Audit Standar akreditasi BAB (VII.2)

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian 

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
1. SK Tim IGD 1. Tidak adsa SK tim IGD hanya ada SK  Wawancara
2. Struktur organisasi penanggungjawab IGD saja  Ceklis
IGD 2. Tidak terdapat struktur organisasi IGD  Observasi
3. Pengisian lembar 3. Petugas tidak mengisi lembar triase  Melihat
triase 4. Tidak terdapat jadwal sterilisasi alat dokumen
4. Jadwal sterilisasi alat 5. Tidak terdapat grafik kasus terbanyak d IGD
5. Grafik kasus
terbanyak di IGD

   
 Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan
dengan waktu  penyelesaian 
Analisis berdasarkan akar masalah
1. Petugas tidak membuat struktur organisasi
masalahnya : belum terbiasa 
2. Petugas tidak mengisi lembar triase
masalahnya : belum terbiasa
3. Petugas tidak membuat jadwal sterilisai
    Masalahnya : kurangnya kerjasama dengan dengan tim
4. Petugas tidak membuat grafik kasus kunjungan IGD terbanyak
Masalahnya : Petugas belum sempat membuat grafik
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : 
1. Petugas harus membuat struktur organisasi 
2. Petugas harus mengisi lembar triase
3. Petugas harus membuat jadwal sterilisasi dan grafik kasus terbanyak
4. Waktu penyelesaiannya 2 minggu setelah audit dilakukan
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : 
1. Petugas dengan sungguh-sungguh memahami dan melakukan pelayanan
2. SOP harus terpampang untuk memudahkan petugas
3. Monitoring pokja setiap triwulan

Unit kerja: Puskesmas Auditor :  Auditee : Sri Mulyani

Cibaregbeg Tim 1 (Nurul Hikmah N)

Tanggal : 15 Juni 2020

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :