PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEMAHABANG
Jln. Syech Quro No.15 Telp. Desa Lemahabang
Kecamatan Lemahabang Kode Pos. 41383
e-mail : puskesmaslemahabang@gmail.com

No Audit : Pokja : Tata Usaha Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah dokumen kepegawaian
tertata dengan rapi dan lengkap

2. Apakah surat keluar dan surat

masuk terdokumen dan tercatat
dengan lengkap
3. Apakah SK kepala Puskesmas
tercatat dan terdokumen dengan
lengkap pada buku register

4. Apakah SOP terdokumen daan

tercatat dengan lengakap pada
buku register
5. Apakah notulen semua kegiatan
Puskesmas Tercatat

6. Apakah di ruang TU terpampang

data kepegawaian

7. Apakah ada data struktur

organisasi Puskesmas

8. Apakah ada buku penjagaan

pangkat dan berkala yang tertulis
lengkap
9. Apakah ada uraian tugas
masing-masing penanggung jawab
dan pelaksana/petugas program

Auditee Auditor

…..…………….. …………………