Chek Klist Audit Internal

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANDAR AGUNG
Jalan Lintas Timur Sumatera Km 84 Bandar Agung Lampung Tengah
Pos el. : pkmbandaragunglamteng@gmail.com
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit : Ruang : Rekam Medik Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen
NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP yang
terdokumentasi dengan rapi ?
2. Apakah petugas melakukan penilaian
terhadap kelengkapan rekam medik?
3. Apakah petugas menjaga kerahasiaan
rekam medic?
5. Apakah petugas menyimpan rekam medik
secara rapi daan teratur?
6. Apakah petugas melakukan pengkodean
penyimpanan dokumen rekam medic?
7. Apakah petugas RM mengisi identitas
pasien,tanggal lahir dan nomer RM serta
nomer BPJS secara lengkap ?
Auditee Auditor
(………………..) (……………….)
DINAS KESEHATAN
No Audit : Kepemimpinan dan Tanggal :

management Puskesmas

YA TIDAK
1. Apakah dokumen kepegawaian tertata
rapid an lengkap?
2. Apakah surat keluar dan surat masuk
terdokumen dan tercatat dengan lengkap
3. Apakah SK kepala Puskesmas tercatat
dan terdokumen dengan lengkap pada
buku register
4. Apakah SOP terdokumen daan tercatat
dengan lengakap pada buku register
5. Apakah notulen semua kegiatan
Puskesmas tercatat
6. Apakah di ruang TU terpampang data
kepegawaian
7. Apakah data struktur organisasi
Puskesmas
8. Apakah ada buku penjagaan pangkat
dan berkala yang tertulis lengkap
9. Apakah ada uraian tugas masing-masing
10. Apakah managemen sudah mengajukan
usulan rehap?
Auditee Auditor
(………………..) (……………….)
DINAS KESEHATAN
PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit : Ruang Imunisasi Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Ruang Imunisasi terpampang
SOP dengan lengkap dan mudah di baca
oleh petugas?
2. Apakah pengelola imunisasi membuat
target capaian dari masing-masing jenis
vaksin?
3. Apakah pengelola melakukan evaluasi
hasil imunisasi?
4. Apakah di ruang imunisasi terdaftar
daftar inventaris barang?
5. Apakah setiap pasien tercatat dengan
rapi pada buku kunjungan Imunisasi?
6. Apakah penataan Vaksin sudah sesuai
dengan jenis vaksin?
7. Apakah sebelum melakukan imunisasi
petugas memberikan infom konsen pada
keluarga?
8. Apakah petugas menjelaskan jenis
imunisasi , efek samping , kontra indikasi
dari vaksin yang akan di berikan?
9. Apakah petugas menginfentaris semua
jenis vaksin setiap akhir pelayanan?
10. Apakah petugas melakukan recaping
setelah memberikan pelayanan imunisasi
?
Auditee Auditor
(………………..) (……………….)
DINAS KESEHATAN
No Audit : Depaartemen : Poli Gigi Tanggal :

Pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di ruang Poli Gigi terpampang
SOP dengan lengkap dan dapat di baca
dengan mudah oleh petugas.
2. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien.
- Hasil pemeriksaan.
- Diagnosa.
- Terapi.
- Tanda tangan.
3. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang dating pada register rawat
jalan dengan lengkap.
- Tanggal
- Nama pasien.
- Nama KK.
- Umur.
- Jenis Kelamin.
4. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:
- Nama pasien.
- Umur.
- Alamat.
- Tanggal resep.
- Aturan pakai.
- Nama petugas dan tanda tangan
5. Apakah petugas menuliskan pasien
rujukan pada surat rujukan dengan
lengkap.
6. Apakah petugas mencatat pasien yang di
rujuk pada register rujukan dengan
lengkap.
7. Apakah di ruang poli gigi terpampang :
- Daftar inventaris barang.
- Struktur organisasi poli gigi.
8. Apakah petugas di Poli Gigi melakukan
tindakan sesuai dengan SOP .
Auditee Auditor
( Hendri Sujiastuti ) ( Titik Nurjatiningsih, SST )

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR AGUNG
No Audit : Depaartemen : Laboratorium Tanggal :

Pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di ruang Laboratorium
terpampang SOP dengan lengkap dan
mudah di baca
Apakah di ruang laborat terpampang
2. daftar inventaris barang
3. Apakah petugas laboratorium mencatat
semua pasien pada register laborat
dengan lengkap :
- Tanggal pemeriksaan
- Nama pasien
- Umur.
- Hasil pemeriksaan
4. Apakah petugas laboratorium menulis
hasil pemeriksaan pada format yang
telah di bakukan dan rangkap 2
5. Apakah petugas laboratorium memakai
APD pada saat pemeriksaan
6. Apakah petugas laboratorium
menjelaskan tentang pemeriksaan yang
akan di lakukan
7. Apakah petugas laboratorium
memberikan inform consent pada pasien
sebelum di lakukan pemeriksaan
Auditee Auditor
( Ike Nanda, AM AL ) ( Sunarsih, AMK )

DINAS KESEHATAN
No Audit : Depaartemen : UGD Tanggal :

Pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di ruang UGD terpampang SOP
dan mudah di baca oleh petugas serta
terdapat struktur organisasi
2. Apakag di ruang UGD terpampang
jadwal piket petugas dan di
dokumentasikan dengan rapi
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan, rawat inap dan
register gawat darurat dengan lengkap.
4. Apakah setiap pergantian dinas petugas
membuat laporan dengan lengkap :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diagnosa
- Keadaan pasien ,hasil
pemeriksaan, terapi
- Petugas yang bertugas dan tanda
tangan
5. Apakah buku obat tertulis dengan
lengkap :
- Jenis obat
- Jumlah obat yang di keluarkan.
6. Apakah petugas menuliskan resep obat
dengan benar dan lengkap untuk pasien
UGD :
- Nama pasien
- Umur
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
7. Apakah petugas memakai APD pada
saat melakukan tindakan
8. Apakah petugas melakukan recapping
setelah melaukan tindakan injeksi.
9. Apakah petugas memberikan inform
consent sebelum melakukan tindakan
medis
Auditee Auditor
(Sri Wahyuni, AMK ) ( Marsini,SST)

DINAS KESEHATAN
No Audit : Depaartemen : Poli KIA /KB Tanggal :

dan MTBS
Pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Ruang KIA terpampang SOP
dan mudah dibaca oleh petugas dan
struktur organisasi KIA.
2. Apakah di Ruang KIA terpampang jadwal
piket petugas dan didokumentasikan
dengan rapi
register rawat jalan .
4. Apakah petugas menulis dengan lengkap
ststus pasien rawat jalan:
- Tanggal periksa
- Keluhan paasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama Petugas dan tanda tangan
status pasien rawat jalan pada lembar
status yang sesuai dan terdokumentasi
dengan lengkap dan rapi:
- MTBS
- MTBM
- Kartu Ibu
- Kartu K1 daan K4 KB
6. Apakah petugas menulis pasien rujukan
pada surat rujukan dan register rujukan
dengan lengkap.
7. Apakah petugas menulis kohort bayi,
balita,ibu hami, dan KB dengaan lengkap
dan benar.
8. Apakah di ruang KIA terpampang daftar
inventaris barang
9. Apakah petugas menuliskan resep obat
dengan benar dan lengaakp untuk
pasien rawat jalan
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
9. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengakap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini / bulan terakir
10. Apakah petugas di Ruang KIA
melaksanaan tindakan sesuai dengan
SOP
11. Apakah petugas menggunakan APD
pada saat melaksanakan tindakan
12. Apakah alat –alat steril sudah tertata
dengan rapi dan di beri label
13. Apakah petugas memberikan
persetujuan tindakan medis sebelum
melakukan tindakan .
setelah melakukan tindakan KB suntik
15. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
Auditee Auditor
( Qotrotul LMS, Amd.Keb ) ( Ludia,S.Kep.Ns)

DINAS KESEHATAN
No Audit : Depaartemen : Farmasi Tanggal :

Pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah petugas menuliskan aturan
minum obat dengan jelas dan lengkap
pada etiket :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Aturan pakai yang jelas
- Tanggal pemberian obat
2. Apakah petugas mengarsipkan resep
dari Poli sesuai dengan jenis resep
(Umum, JKD, BPJS,gratis )
3. Apakah petugas merekap pemakaian
obat pada register obat setiap hari
4. Apakah petugas mengarsip dengan rapi
lembar penerimaan obat dari GFLK
denagn rapid an lengkap
5. Apakah petugas mengarsip lembar
permintaan obat dengan rapid an
lengkap
kartu stok barang setiap hari
7. Apakah di ruang apotik terpampang
SOP yang mudah di baca
8. Apakah ada catatanurutan obat sesuai
tanggal kadaluwarsa
9. Apakah dokumen LPLPO dari PUSTU ,
Polindes dan Ponkesdes tersimpan
dengan rapi dan lengkap
9. Apakah di ruang Apotik terpampang
Struktur
Struktur Organisasi
obat yang di terima pasien termasuk cara
minum dan efek samping
Auditee Auditor
( Titik Sumarni ) (Sunarsih, AMK )

DINAS KESEHATAN
No Audit : Depaartemen : Poli Umum Tanggal :

dan Pelayanan

YA TIDAK
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
2. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register rawat
jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
3. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda tangan
4. Apakah petugas menuliskan pasien
rujukan pada surat rujukan dengan
lengkap
5. Apakah di ruangan terdapat SOP yang
terdokumentasi dengan rapi dan mudah
di baca
6. Apakah di ruangan terdapat struktur
organisasi yang terpampang dengan rapi
7. Apakah di ruangan terdapat daftar
barang inventaris
9. Apakah petugas memberikan penjelasan
dari hasil pemeriksaan yang telah di
lakukan
9. Apakah di ruangan terdapat jadwal
petugas jaga
Auditee Auditor
( Dwi Suwardani ) ( drg Priyono)

DINAS KESEHATAN
No Audit : Depaartemen : TU Tanggal :


YA TIDAK
1. Apakah dokumen kepegawaian tertata
dengan rapi dan lengkap
2. Apakah surat keluar dan surat masuk
terdokumen dan tercatat dengan lengkap
3. Apakah SK kepala Puskesmas tercatat
dan terdokumen dengan lengkap pada
buku register
4. Apakah SOP terdokumen daan tercatat
dengan lengakap pada buku register
5. Apakah notulen semua kegiatan
Puskesmas tercatat
6. Apakah di ruang TU terpampang data
kepegawaian
7. Apakah data struktur organisasi
Puskesmas
8. Apakah ada buku penjagaan pangkat
dan berkala yang tertulis lengkap
9. Apakah ada uraian tugas masing-masing
Auditee Auditor
( Suharsiani) ( Endang Purnamawati, AMKL)

DINAS KESEHATAN
No Audit : Depaartemen : TPP Tanggal :


YA TIDAK
1. Apakah di TPP terdapat no antrian untuk
pendaftaran
lengkap
Pada lembar status pasien :
- Nama pasien
- Jenis Kelamin
- Tanggal Lahir
- Alamat
- Nama KK
3. Apakah petugas loket memberikan form
sesuai dengan kebutuhan pasien
- Status pasien rawat jalan
- Inform konsen
4. Apakh petugas TPP menuliskan register
pendaftaran dengan lengkap dan
merekap register setiap akir pelayanan
5. Apakah di TPP terpasang SOP dengan
lengkap dan mudah di baca oleh petugas
6. Apakah di TPP terpampang struktur
organisasi
7. Apakah di TPP terpampang jadwal
pelayanan pasien rawat jalan
Auditee Auditor
( Sukiyem) ( Agus Susilo )
PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGARIBOYO
Jalan Raya Magetan - Parang No. 49 Kec. Ngariboyo 63351
Telp. 0351- 893114
Email.ngariboyo.pusk@gmail.com
No Audit : Depaartemen : Klinik Imunisasi Tanggal :

pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Klinik Imunisasi terpampang
oleh petugas
2. Apakah di ruang Imunisasi terdapat
struktur Organisasi
3. Apakah di ruang imunisasi terdaftar
daftar inventaris barang
4. Apakah setiap pasien tercatat dengan
rapi pada buku kunjungan Imunisasi
5. Apakah penataan Vaksin sudah sesuai
dengan jenis vaksin
6. Apakah sebelum melakukan imunisasi
petugas memberikan infom konsen pada
keluarga
7. Apakah petugas menjelaskan jenis
imunisasi , efek samping , kontra indikasi
dari vaksin yang akan di berikan
8. Apakah petugas menginfentaris semua
jenis vaksin setiap akir pelayanan
setelah memberikan pelayanan imunisasi
Auditee Auditor
( Ribut Ita, Amd. Keb ) ( Mispijatun,AMK )

DINAS KESEHATAN
Telp. 0351- 893114
No Audit : Depaartemen : Klinik Gizi Tanggal :

pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Klinik Gizi terpampang SOP
dengan lengkap dan mudah di baca oleh
petugas
2. Apakah petugas mencatat jumlah
kunjungan pasien pada buku register
kunjungan klinik Gizi
3. Apakah petugas menulis hasil konsultasi
Gizi pada status pasien ( Asuhan Gizi )
4. Apakah petugas membuat jadwal
kunjungan ulang pada pasien penyakit
kronis ( DM , HT, dll ) tentang pemberian
menu diet
5. Apakah petugas memberikan
penyuluhan dengan menggunakan
lembar balik / model boneka
6. Apakah petugas selalu memberikan
laporan Bulanan pada Dinas Kesehatan
Kabupaten tentang kunjungan Pojok
Gizi
Auditee Auditor
( Wikhdatul Ifakh, Amd.Keb ) ( Titik Nurjatiningsih, SST )

DINAS KESEHATAN
Telp. 0351- 893114
No Audit : Depaartemen : Klinik Sanitasi Tanggal :

pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Klinik Sanitasi terpampang
oleh petugas
2. Apakah petugas mencatat jumlah
kunjungan pasien pada buku register
kunjungan klinik Sanitasi
3. Apakah petugas menulis hasil konsultasi
sanitasi pada status pasien ( Asuhan
Sanitasi )
5. Apakah petugas memberikan penyuluhan
dengan menggunakan lembar balik
6. Apakah petugas selalu memberikan
laporan Bulanan pada Dinas Kesehatan
Kabupaten tentang kunjungan sanitasii
Auditee Auditor
( Endang Purnamawati, AMKL) ( drg Priyono )

DINAS KESEHATAN
Telp. 0351- 893114
No Audit : Depaartemen : Bendahara Tanggal :


YA TIDAK
terdokumentasi dengan rapi
2. Apakah petugas membuat Pembukuan
Buku Kas Umum, Buku Bantu dan Buku
Pajak
3. Apakah petugas membuat Surat
pertanggung jawaban atas dana yang
telah di cairkan
5. Apakah petugas melakukan pembayaran
pajak atas dana yang telah di cairkan
6. Apakah petugas Melaporkan hasil
pembayaran pajak kepada kantor pajak
Auditee Auditor
( Sulistyorini) ( dr Moch Hariyadi )

DINAS KESEHATAN
Telp. 0351- 893114
No Audit : Depaartemen : Rekam Medik Tanggal :


YA TIDAK
terdokumentasi dengan rapi
2. Apakah petugas melakukan penilaian
terhadap kelengkapan rekam medik
3. Apakah petugas menjaga kerahasiaan
rekam medik
5. Apakah petugas menyimpan rekam medic
secara rapi daan teratur
6. Apakah petugas melakukan pengkodean
penyimpanan dokumen rekam medik
Auditee Auditor
(Haryono) (Agus Susilo)

DINAS KESEHATAN
Telp. 0351- 893114
No Audit : Depaartemen : PUSTU Tanggal :

BANJAREJO
pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Pustu terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja
harian petugas
register rawat jalan
status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda tangan
status npasien rawat jalan pada lembar
status dan terdokumentasi dengan
lengkap dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Pustu terpampang daftar
inventaris barang.
dengan lengkap sesuai jumlah sisa bumil
yang ada saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata
dengan rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan persetujuan
tindakan medis sebelum melakukan
tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah
di tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan
Auditee Auditor
(Yulin Alfiah, Amd.Keb) (Ludia , S.Kep.Ns.)

DINAS KESEHATAN
Telp. 0351- 893114

SELOPANGGUNG
pelayanan

YA TIDAK
harian petugas
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
lengkap dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
lengkap dan benar.
inventaris barang.
sesuai dengan SOP.
tindakan.
di tetapkan.
asuhan keperawatan
Auditee Auditor
(Ninik Nursanti , Amd.Kep.) (Marsini, SST)

DINAS KESEHATAN
Telp. 0351- 893114

SELOTINATAH
pelayanan

YA TIDAK
harian petugas
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
lengkap dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
lengkap dan benar.
inventaris barang.
sesuai dengan SOP.
tindakan.
di tetapkan.
asuhan keperawatan
Auditee Auditor
(Dwi Sulistyani , Amd.Kep.) (Marsini, SST)

DINAS KESEHATAN
Telp. 0351- 893114
No Audit : Depaartemen : Polindes Tanggal :

Balegondo

pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Polindes terpampang SOP dan
2. Apakah di Polindes terdapat rencana kerja
harian petugas
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
lengkap dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
lengkap dan benar.
8. Apakah di Polindes terpampang daftar
inventaris barang.
sesuai dengan SOP.
tindakan.
di tetapkan.
lengkap tentang Asuhan Kebidanan
Auditee Auditor
(Khrastin Wahyu , Amd.Keb.) (Wikhdatul Ifakh, Amd.Gz.)

DINAS KESEHATAN
Telp. 0351- 893114
No Audit : Depaartemen : Polindes Tanggal :

Sumberdukun

pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Polindes terpampang SOP dan
2. Apakah di Polindes terdapat rencana kerja
harian petugas
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
lengkap dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
lengkap dan benar.
8. Apakah di Polindes terpampang daftar
inventaris barang.
sesuai dengan SOP.
tindakan.
di tetapkan.
asuhan keperawatan
Auditee Auditor
(Sutiani, Amd.Keb) (Sunarsih, AMK)

DINAS KESEHATAN
Telp. 0351- 893114
No Audit : Depaartemen : Pengelola Tanggal :

Program
Kesling

YA TIDAK
1. Apakah pemegang program mempunyai
SOP yang terarsip dengan rapi
arsip bulanan
3. Apakah pemegang program membuat
POA Program
5. Apakah pemegang program selalu
melaksanakan pembinaan pada
pelaksana program
6. Apakah pemegang program selalu
melaksanakan evaluasi dan Rencana
tindak lanjut untuk perbaikan program
7. Apakah pemegang program selalu mebuat
laporan bulanan rangkap 3
rencana kerja harian
Auditee Auditor
(Endang Purnomowati, AMDKL) ( Sunarsih, AMK)

DINAS KESEHATAN
Telp. 0351- 893114
No Audit : Depaartemen : Pengelola Tanggal :

Keuangan BOK

YA TIDAK
1. Apakah petugas membukukan semua
penerimaan dan pengeluaran terhadap
uang yang di kelolanya ke dalam buku
Kas tunai.
2. Apakah petugas mempertanggung
jawabkan dalam bentuk dokumen
pengeluaran (kwitansi ) atas pelaksanaan
kegiatan
3. Apakah petugas melaporakan
pertanggungjawaban keuangan kepada
bendahara pengeluaran Satker BOK
Dinkes Kab.Magetan.
4. Apakah petugas mngembalikan sisa uang
yang tidak dapat dipertanggungjawabkan
kepada Bendahara pengeluaran pada
akhir tahun anggaran.
5. Apakah petugas memungut dan
menyetorkan pajak sesuai
pembentukanya.
7. Menyimpan dengan baik dan aman ,
seluruh bukti asli pertanggungjawaban
keuangan
Auditee Auditor
(Pipit ragil Suprapti, Amd.Keb) ( dr. Moch. hariyadi)

DINAS KESEHATAN
Telp. 0351- 893114
No Audit : Depaartemen : Bendahara dana Tanggal :

Kapitasi JKN

YA TIDAK
1. Apakah petugas membukukan semua
penerimaan dan pengeluaran terhadap
uang yang di kelolanya ke dalam buku
Kas tunai.
2. Apakah petugas melaksanakan
pencatatan dan pelaporan terkait program
JKN
3. Apakah petugas mempunyai SOP terkait
program JKN
4. Apakah petugas selalu mengarsipkan
rekening Koran terkait dengan dan
kapitasi JKN
Auditee Auditor
(Ribut Ita Kurniawati, Amd.Keb) ( dr. Moch. Hariyadi)

DINAS KESEHATAN
Telp. 0351- 893114
No Audit : Depaartemen : Pengelola Barang Tanggal :


YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP terkait
dengan pengelolaan barang
2. Apakah petugas mempunyai jadwal
pemeliharaan barang
3. Apakah petugas mempunyai jadwal
kalibrasi
4. Apakah SBBK tersimpan dengan rapi
5. Apakah petugas mempunyai buku tentang
alat – alat yang sudah rusak
6. Apakah petugas mempunyai buku
inventaris seluruh barang yang ada di
UPTD Puskemas Ngariboyo
Auditee Auditor
(Sri Wahyuni, AMK) ( dr. Moch. Hariyadi)

Chek Klist Audit Internal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Chek Klist Audit Internal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Ruang : Rekam Medik Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Kepemimpinan dan Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Ruang Imunisasi Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Poli Gigi Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

( Hendri Sujiastuti ) ( Titik Nurjatiningsih, SST )

Pos el. : pkmbandaragunglamteng@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Laboratorium Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

( Ike Nanda, AM AL ) ( Sunarsih, AMK )

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

Pos el. : pkmbandaragunglamteng@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : UGD Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

(Sri Wahyuni, AMK ) ( Marsini,SST)

Pos el. : pkmbandaragunglamteng@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Poli KIA /KB Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

( Qotrotul LMS, Amd.Keb ) ( Ludia,S.Kep.Ns)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

Pos el. : pkmbandaragunglamteng@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Farmasi Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

( Titik Sumarni ) (Sunarsih, AMK )

Pos el. : pkmbandaragunglamteng@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Poli Umum Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

( Dwi Suwardani ) ( drg Priyono)

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : TU Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

( Suharsiani) ( Endang Purnamawati, AMKL)

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : TPP Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

( Sukiyem) ( Agus Susilo )

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Klinik Imunisasi Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

( Ribut Ita, Amd. Keb ) ( Mispijatun,AMK )

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Klinik Gizi Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

( Wikhdatul Ifakh, Amd.Keb ) ( Titik Nurjatiningsih, SST )

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL