AUDIT INTERNAL

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit : Desember 2016
PERTANYAAN Halaman : 1/1

PUSKESMAS dr.Widia Syofitri

SICINCIN NIP.1976092520070
12002

No. Audit : Departemen : Loket/MR Tanggal :

Auditor : Skope/Ruang : Pelayanan :
Lingkup Minimal

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak Kadang -
Kadang
1. Apakah dokumen tertata rapi menurut abjad
dan desa
2. Apakah petugas menuliskan dengan lengkap
pada lembar status pasien :
1. Nama pasien
2. Jenis Kelamin
3. Umur
4. Alamat
5. No. HP
6. Pekerjaan
3. Apakah petugas loket memberikan form
sesuai dengan kebutuhan pasien
4. Apakah petugas loket menuliskan register
pendaftaran dengan lengkap dan merekap
register setiap akhir pelayanan
5. Apakah diruang loket terpasang SPO dengan
lengkap dan mudah dibaca oleh petugas.
6. Apakah diruang loket terpampang struktur
organisasi
7. Apakah waktu penyediaan dokumen rekam
medis rawat jalan 10 menit

Auditee Auditor

( Khusefri Yeni ) ( Melli Irdaningsih, S Kep )

NIP.19820410 201406 2 006 NIP. 19810517 201406 2 005
 AUDIT INTERNAL
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit : Desember 2016
PERTANYAAN Halaman : 1/1

PUSKESMAS dr.Widia Syofitri

SICINCIN NIP.1976092520070
12002

No. Audit : Departemen : Poli Umum/BP Tanggal :

Auditor : Skope/Ruang : Pelayanan :
Lingkup Minimal

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak Kadang -
Kadang
1. Apakah petugas menuliskan dengan lengkap
pada kartu pasien :
1. Keluhan pasien
2. Hasil pemeriksaan
3. Diagnosa
4. Terapi
5. Tanda tangan
2. Apakah petugas menuliskan setiap pasien
yang datang pada register rawat jalan dengan
lengkap :
1. Tanggal
2. Nama pasien
3. Nama KK
4. Umur
5. Jenis Kelamin
6. Dll
3. Apakah petugas menuliskan resep dengan
benar dan lengkap:
1. Nama pasien
2. Umur
3. Alamat
4. Tanggal resep
5. Aturan pakai
6. Nama petugas dan tanda tangan
4. Apakah petugas menuliskan pasien rujukan
pada surat rujukan dengan lengkap.
5. Apakah petugas mencatat pasien yang dirujuk
pada register rujukan denagn lengkap.
6. Apakah di ruang poli umum terpampang :
1. SPO
2. Daftar inventaris barang
3. Struktur organisasi poli umum
7. Apakah waktu tunggu rawat jalan 15 menit

Auditee Auditor

( Sevina Ulan Sari, Amd Kep) ( Yulidar, S Kep )

 AUDIT INTERNAL
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit : Desember 2016
PERTANYAAN Halaman : 1/1

PUSKESMAS dr.Widia Syofitri

SICINCIN NIP.1976092520070
12002

NIP. 19890905 201101 2 008 NIP. 19670712 199101 2 002

No. Audit : Departemen : Farmasi/Apotik Tanggal :

Auditor : Skope/Ruang : Pelayanan :
Lingkup Minimal

No Daftar Pertanyaan Sesuai Ket

Ya Tidak Kadang -
Kadang
1. Apakah petugas menuliskan aturan minum obat
dengan jelas dan lengkap pad etiket :
1. Nama pasien
2. Umur
3. Alamat
4. Aturan Pakai yang jelas
5. Tanggal pemberian obat
2. Apakah petugas mengarsip resep dari poli sesuai
dengan jenis resep ( umum dan BPJS ) setiap hari.
3. Apakah petugas merekap pemakaian obat pada register
obat setiap hari
4. Apakah petugas mengarsip dengan rapi lembar
penerimaan obat dari GFK dengan rapi dan lengkap.
5. Apakah petugas mengarsip lembar permintaan obat
dengan rapi dan lengkap.
6. Apakah petugas menulis dengan lengkap kartu stok
barang setiap hari
7. Apakah di ruang apotek terpampang SPO yang mudah
dibaca.
8. Apakah ada catatan urutan obat sesuai tanggal
kadaluarsa.
9. Apakah dokumen LPLPO dari Pustu/
Polindes/Ponkesdes tersipan rapi dan lengkap.
10. Apakah diruang Apotek tertampang Struktur
organisasi Apotek.
11. Apakah waktu tunggu pelayanan obat non racikan 15
menit

Auditee Auditor

( Novie Sagita, S Farm, Apt ) ( Ns. Hj. Rosmiarti, S Kep )

NIP. 19831125 200902 2 001 NIP. 19670918 198803 2 002
 AUDIT INTERNAL
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit : Desember 2016
PERTANYAAN Halaman : 1/1

PUSKESMAS dr.Widia Syofitri

SICINCIN NIP.1976092520070
12002

No. Audit : Departemen : KIA Tanggal :

Auditor : Skope/Ruang : :
Lingkup

No Daftar Pertanyaan Sesuai Ket

Ya Tidak Kadang -
Kadang
1. Apakah petugas menuliskan dengan lengkap pada
kartu pasien :
1. Keluhan pasien
2. Hasil pemeriksaan
3. Diagnosa
4. Terapi
5. Tanda tangan
2. Apakah petugas menuliskan setiap pasien yang datang
pada register rawat jalan dengan lengkap :
1. Tanggal
2. Nama pasien
3. Nama KK
4. Umur
5. Jenis Kelamin
6. Dll
3. Apakah sarana dan prasarana tersedia
4. Apakah petugas mencukupi
5. Apakah akses pelayanan
6. Apakah pelayanan diberikan minimal oleh tenaga D III
Kebidanan/SDM Sesuai
7. Apakah setiap tindakan sesuai dengan SOP
8. Apakah ada buku kunjungan
9. Apakah ada buku rekapan harian, bulanan
10. Apakah kohor ibu hamil diisi
11. Apakah cakupan K1, K4, Pertolongan Nakes,
Kunjungan Neonatal tercapai target

Auditee Auditor

( Ida Andriani ) ( Mulyanti, S )

NIP. 19761113 201101 2 007 NIP. 19750117 201406 2 003
 AUDIT INTERNAL
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit : Desember 2016
PERTANYAAN Halaman : 1/1

PUSKESMAS dr.Widia Syofitri

SICINCIN NIP.1976092520070
12002

No. Audit : Departemen : TU/Kepegawaian Tanggal :

Auditor : Skope/Ruang : Disiplin Pegawai :
Lingkup

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak Kadang-
Kadang
1. Apakah dokumen kepegawaian tertata rapi
dan lengkap.
2. Apakah laporan diberikan tepat waktu
3. Apakah surat keluar dan surat masuk
terdokumen dan tercatat dengan lengkap.
4. Apakah absen pegawai direkap setiap hari
5. Apakah absen pegawai dilaporkan setiap
bulan ke pihak terkai (Camat, Dinas
Kesehatan)
6. Apakah SK Kepala Puskesmas tercatat dan
terdokumen dengan lengkap pada buku
register.
7. Apakah SPO terdokumen dan tercatat dengan
lengkap pada buku register.
8. Apakah notulen semua kegiatan Puskesmas
tercatat.
9. Apakah di ruang TU tertampang data
kepegawaian.
10. Apakah ada struktur organisasi Puskesmas.
11. Apakah ada buku penjagaan pangkat dan
berkala yang tertulis lengkap.
12. Apakah ada pola kepegawaian.
13. Apakah ada uraian tugas masing masing
pegawai.
14. Apakah ada inventaris barang yang
terpampang di ruang TU
15. Apakah ada inventaris ruangan.
16. Apakah ada POA Puskesmas tahun 2015 dan
2016

Auditee Auditor

( Muslim, S Kep ) ( Upik Sari Ratna Dewi, AM.AK )

 AUDIT INTERNAL
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit : Desember 2016
PERTANYAAN Halaman : 1/1

PUSKESMAS dr.Widia Syofitri

SICINCIN NIP.1976092520070
12002

NIP. 19670909 198803 1 001 NIP. 19800331 200212 2 003

No. Audit : Departemen : Poli Lansia Tanggal :

Auditor : Skope/Ruang : Peayanan Poli :
Lingkup Lansia

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak Kadang -
Kadang
1. Apakah petugas menuliskan dengan lengkap
pada kartu pasien :
1. Keluhan pasien
2. Hasil pemeriksaan
3. Diagnosa
4. Terapi
5. Tanda tangan
2. Apakah petugas menuliskan setiap pasien
yang datang pada register rawat jalan dengan
lengkap :
1. Tanggal
2. Nama pasien
3. Nama KK
4. Umur
5. Jenis Kelamin
6. Dll
3. Apakah petugas menuliskan resep dengan
benar dan lengkap:
1. Nama pasien
2. Umur
3. Alamat
4. Tanggal resep
5. Aturan pakai
6. Nama petugas dan tanda tangan
4. Apakah petugas menuliskan pasien rujukan
pada surat rujukan dengan lengkap.
5. Apakah petugas mencatat pasien yang dirujuk
pada register rujukan denagn lengkap.
6. Apakah di ruang poli umum terpampang :
1. SPO
2. Daftar inventaris barang
3. Struktur organisasi poli Lansia
7. Apakah waktu tunggu rawat jalan 15 menit
Auditor
Auditee
 AUDIT INTERNAL
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit : Desember 2016
PERTANYAAN Halaman : 1/1

PUSKESMAS dr.Widia Syofitri

SICINCIN NIP.1976092520070
12002

( Muslim, S Kep ) ( Upik Sari Ratna Dewi, AM.AK )

NIP. 19670909 198803 1 001 NIP. 19800331 200212 2 003

No. Audit : Departemen : Keuangan Tanggal :

Auditor : Skope/Ruang : Keuangan :
Lingkup

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Kadang2

1 Terdapat buku pencatatan penerimaan keuangan
2 Melaporkan Kas sebagai bahan informasi dan pertanggung
jawaban kepada kepala Puskesmas
3 Menyusun rencana kegiatan bendahara berdasarkan data
program puskesmas
4 Membuat catatan bulanan uang masuk dan uang keluar dalam
buku kas umum
5 Melakukan evaluasi hasil kegiatan keuangan
6 Membuat buku bantu rincian per objek
7 Menyetorkan pajak tepat waktu
8 Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas

Auditee Auditor

Novie Sagita, S.Farm, Apt ( Muslim, S Kep )

NIP. 19831125 200902 2 001 NIP. 19670909 198803 1 001
 AUDIT INTERNAL
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit : Desember 2016
PERTANYAAN Halaman : 1/1

PUSKESMAS dr.Widia Syofitri

SICINCIN NIP.1976092520070
12002

No. Audit : Departemen : Laboratorium Tanggal :

Auditor : Skope/Ruang : Laboratorium :
Lingkup

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Kadang2

1 Pemeriksaaan Laboratorium yang dikerjakan sesuai dengan SOP
2 Lama nya pemeriksaan laboratorium sesuai dengan kontrak
waktu Pemeriksaan
3 Memakai APD (Alat Pelindung Diri) dalam melaksanakan
pemeriksaan Laboratorium
4 Pengolahan limbah sesuai SOP
5 Melaksanakan Pemantapan Mutu Internal
6 Melaksanakan Pemantapan Mutu External
7 Melakukan Kalibrasi Alat
8 Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas

Auditee Auditor

Novie Sagita, S.Farm, Apt ( Muslim, S Kep )

NIP. 19831125 200902 2 001 NIP. 19670909 198803 1 001
 AUDIT INTERNAL
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit : Desember 2016
PERTANYAAN Halaman : 1/1

PUSKESMAS dr.Widia Syofitri

SICINCIN NIP.1976092520070
12002

No. Audit : Departemen : Poli Gigi Tanggal :

Auditor : Skope/Ruang : Poli Gigi :
Lingkup

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Kadang2

1 Pemeriksaaan Gigi yang dikerjakan sesuai dengan SOP
2 Lama nya Anamnesa Pasien Gigi sesuai waktu (< 10 menit)
3 Adanya Dokter Gigi yang melakukan tindakan di poli gigi
4 Memakai APD (Alat Pelindung Diri) dalam melaksanakan
Tindakan di Poli Gigi
5 Pengolahan limbah sesuai SOP

Auditee Auditor

Novie Sagita, S.Farm, Apt ( Muslim, S Kep )

NIP. 19831125 200902 2 001 NIP. 19670909 198803 1 001
 AUDIT INTERNAL
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit : Desember 2016
PERTANYAAN Halaman : 1/1

PUSKESMAS dr.Widia Syofitri

SICINCIN NIP.1976092520070
12002

No. Audit : Departemen : IGD dan Rawat Tanggal :

Inap
Auditor : Skope/Ruang : IGD dan Rawat :
Lingkup Inap

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Kadang2

1 Tindakan yang dilakukan di IGD sesuai dengan SOP
2 Memakai APD (Alat Pelindung Diri) dalam melaksanakan
Tindakan.
3 Melakukan Pencatatan dan Pelaporan Pasien
4 Di Ruang IGD dan Rawat Inap terpampang :
1. SPO
2. Daftar inventaris barang
3. Struktur organisasi poli Lansia
5 Melakukan Rujukan sesuai dengan Anemnesa dan melakukan
pencatatan.
6 Pengelompokan pasien sesuai dengan Kegawatdaruratan. (Triase)
7 Peralatan yang digunakan sudah steril
8 Ruangan Rawat Inap sudah terpisah antara Laki-laki dan
Perempuan
9 Tempat Tidur Rawat Inap sudah memadai (sesuai dengan
standar)
10 Pengolahan limbah sesuai SOP

Auditee Auditor

Novie Sagita, S.Farm, Apt ( Muslim, S Kep )

NIP. 19831125 200902 2 001 NIP. 19670909 198803 1 001
 AUDIT INTERNAL
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit : Desember 2016
PERTANYAAN Halaman : 1/1

PUSKESMAS dr.Widia Syofitri

SICINCIN NIP.1976092520070
12002

No. Audit : Departemen : UKM Tanggal :

Auditor : Skope/Ruang : Program P2P :
Lingkup

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak Kadang-
Kadang
1. Apakah sudah ada POA Program
2. Apakah Rencana Program sesuai RPK tahun
ini sudah dibuat
3. Apakah rencana program ini sudah
didokumentasikan dengan baik?
4. Apakah sudah ada analisis kebutuhan
masyarakat yang dibuat oleh Program ini
dalam RUK?
5. Apakah kegiatan-kegiatan program sudah
dimonitoring?
6. Apakah sudah dilakukan Penjadwalan untuk
kegiatan-kegiatan program ini?
7. Apakah Pencapaian Program Sudah sesuai
dengan target (SPM)
8. Apakah Pencatatan dan Pelaporan sudah
dilaksanakan dengan benar.

Auditee Auditor

( Muslim, S Kep ) ( Upik Sari Ratna Dewi, AM.AK )

NIP. 19670909 198803 1 001 NIP. 19800331 200212 2 003