Lampiran 2 :

JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN ..................................

UNIT KERJA YANG DI

AUDIT Jan Peb Maret April Mei Juni Juli

ADMEN
TU v v v
Penanggung jawab
barang v v v
PJ Data (SP2TP v v
Bendahara v v
dst

UKM
PJ UKM v v v
PL KIA v v v
PL PROMKES v v
PL GIZI v v
DST
UKP
RUANG PENGOBATAN v v v
RUANG GIGI v v v
LAB v v
UGD v v

Tim Audit Tim 1

(sebutkan
nama)
Tim 2
(sebutkan
nama)
.........................

Agust Sept Okt Nop Des

v
v v
v v

v
v
v v
v v

v
v
v v
v v
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN No. Form :
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO Rev :
Jalan Raya Tambakboyo No.258 Telepon (0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353

AUDIT PLAN

UNIT TUJUAN Sasaran Audit Auditor Standar/Kriteria Metode Instrume Tanggal dan Tanggal dan Kete
(Kegiatan/Proses yang menjadi n Audit waktu audit waktu audit rang
yang diaudit) Acuan ( tgl Audit an
reguler
selanjutnya )

PROGRAM Menilai pendelegasian SDM dan SK Ikhwan PMK TH 2015 Observasi Check list, 9 Desember
PERKESMAS wewenang sebagai pendelegasian Sismiati Buku STANDAR 2017
pemegang koordinator wewenang Izzatul Arifah Puskesmas th
program perkesmas 2013
Menilai kelengkapan Pembuatan Ikhwan Buku STANDAR Periksa Check list, 9 Desember
Administrasi perkesmas Pedoman,panduan,RU Sismiati Puskesmas th dokumen 2017
K,RPK,SOP dll Izzatul Arifah 2013
Menilai sapras Kelengkapan dan Ikhwan Buku STANDAR Observasi Check list, 9 Desember
kesiapan sapras pada Sismiati Puskesmas th 2017
Program perkesmas Izzatul Arifah 2013

Menilai pelaksanaan pelaksanaan kegiatan Ikhwan Buku Instrumen Observasi/Tel Cheklist 9 Desember
kegiatan Perkesmas Perkesmas Sismiati Akreditasi usur proses 2017
Izzatul Arifah kegiatan
Menilai capaian kinerja Menilai capaian kinerja Ikhwan SPM,PKP periksa Check list 9 Desember
Sismiati Dokumen 2017
Izzatul Arifah

Mengetahui,........ Tambakboyo,9 Desember 2017

Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN No. Form :
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO Rev :
Jalan Raya Tambakboyo No.258 Telepon (0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353

Nama Unit yang di Audit : PJ PERKESMAS

Auditor : IKHWAN,SISMIATI,IZZAHTUL ARIPAH
Waktu Pelayanan : 9 DESEMBER 2017
Instrumen Audit :

STANDART TELUSUR
NO DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
/KRITERIA DOKUMEN

koordinator program
PMK/75/TAHUN 2014 1. Apakah koordinator program
perkesmas belum Tidak ditemukan sk
DAN BUKU STANDAR perkesmas sudah mempunyai SK
1 menerima pendistribusian sebagai koordinator
PUSKESMAS TAHUN penunjukan sebagai PJ program
sk sebagai koordinator program perkesmas .
2013. Perkesmas
program perkesmas . koordinator program
Melihat
perkesmas membuat
Melihat dokumen dokumen
usulan dokumen yang di
Program perkesmas Program
koordinator program Tidak ditemukan sk perlukan ke tim
perkesmas
2. Apakah koordinator program perkesmas belum pendelegasian pengendali dokumen.
perkesmas sudah mempunyai SK menerima pendistribusian wewenang
pendelegasian wewenang pengobatan sk pendelegasian pengobatan dasar
dasar diluar dan didalam gedung ? wewenang pengobatan pada koordinator
dasar. program perkesmas .
koordinator program
3. Apakah petugas sudah mempunyai
perkesmas sudah
sertifikat pelatihan program perkesmas - -
mempunyai sertifikat
?
program perkesmas
4. Apakah petugas sudah membuat
Pedoman,panduan,RUK,RPK,SOP. pemeriksaan pemeriksaan Pedoman,panduan,RUK,R - -
dokumen dokumen PK,SOP sudah ada.
 ada sarana / prasarana utk
menunjang pelaksanaan
5. Adakah sarana / prasarana utk
kegiatan program
menunjang pelaksanaan kegiatan - -
perkesmas di luar gedung
program perkesmas
berupa kunjungan rumah
kit .

Kegiatan perkesmas
didalam gedung Melaksanakan Kegiatan
Kegiatan perkesmas
belum berjalan perkesmas didalam
didalam gedung belum
6. Kegiatan apa yang sudah secara gedung sesuai dengan
berjalan secara optimal -
dilaksanakan baik didalam gedung optimal,karena administrasi dan definisi
kegiatan perkesmas diluar
atau diluar gedung ? pembuatan dan operasional yang di
gedung sudah berjalan
pelaporan askep maksud program
cros ceck secara optimal.
belum berjalan sesuai perkesmas
formulir perkesmas.

Pencapaian program
7. Bagaimana capaian program
perkesmas di luar gedung - -
perkesmas pada kegiatan tahun 2017
sudah mencapai target

ada indikator mutunya

8. Adakah indikator mutu program yaitu Kemandirian keluarga
perkesmas dan bagaimana sampai KM IV TARGET - -
pencapaiannya? sudah mencapai 22 % di
bulan oktober.

Kegiatan perkesmas
didalam gedung belum
9. Dari pencapaian kegiatan program
berjalan secara optimal -
perkesmas apakah sudah dilakukan - -
kegiatan perkesmas diluar
monitoring dan tindak lanjut
gedung sudah berjalan
secara optimal.

Tambakboyo,9 Desember 2017

AUDITOR : AUDITEE :
ikhwan Rita Dwi Asmara
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO No. Form :
Jalan Raya Tambakboyo No.258 Telepon (0356) 411080 Rev :
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

PROSES : Pelaksanaan program perkesmas Program : Perkesmas

KRITERIA AUDIT : Standart puskesmas tahun 2017,PMK no.75 tahun 2014.

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Kelengkapan Dokumen : 1.Tidak di temukan SK Penanggung jawab program perkesmas. Pemeriksaan dokumen
2.Tidak di temukan SK pendelegasian Wewenang pengobatan dasar

3.Kegiatan perkesmas didalam gedung belum berjalan secara optimal,karena Tanya jawab dan
Pelaksanaan Kegiatan :
pembuatan dan pelaporan askep belum berjalan sesuai formulir perkesmas. periksa dokumen

Rencana Tindak Lanjut dari analisis akar permasalahan,Tindakan koreksi

Bagian 2 :
dan perbaikan dg waktu penyelesaian
a. Rencana Tindak Lanjut dari analisis akar permasalahan

1.Dibuatkan usulan permintaan sk Penanggung jawab program perkesmas ke

Tim pengendalian dokumen.

2.Dibuatkan usulan permintaan sk pendelegasian Wewenang pengobatan dasar

ke pengendalian dokumen.

3.semua Pelaksana kegiatan pemberi pelayanan di Poli

umum,p2p,gigi,MTBS,ugd,kia,kb,rawat inap dan persalinan wajib membantu
pelaksanaan kegiatan administrasi ,untuk pelaksanaan program perkesmas di
dalam gedung.
 b. Tindakan koreksi dan perbaikan dg waktu penyelesaian
1.Koordinator perkesmas membuat usulan permintaan sk Penanggung jawab
program perkesmas ke Tim pengendalian dokumen tanggal 16 - 12 - 2017.

2.Koordinator perkesmas membuat usulan permintaan sk pendelegasian

Wewenang pengobatan dasar ke pengendalian dokumen tanggal 16 - 12 - 2017.

3.Perlu Melaksanakan kegiatan perkesmas beserta pelaporannya di dalam

gedung, di awal tahun 2018.

c. Tindakan pencegahan supaya tidak terulang.

1.Semua petugas yang di beri wewenang dan tanggung jawab, di harapkan
menerima sk dari kepala puskesmas.

2.Tim pengendali dokumen bekerja sama dg petugas yang di beri tanggung

jawab untuk pendistribusian sk atau dokumen yang di perlukan..

3.Melaksanakan kegiatan program perkesmas di dalam gedung dan di luar

gedung sesuai administrasi perkesmas.

Bagian 3 : Verifikator auditor tentang rencana kegiatan :

Ada usulan dokumen yang diperlukan oleh pemegang program perkesmas ke
1
tim pengendali dokumen.

2 Ada kegiatan perkesmas di dalam gedung di tahun 2018

AUDITOR : AUDITEE :

Ikhwan Rita Dwi Asmara

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN No. Form :
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO Rev :
Jalan Raya Tambakboyo No.258 Telepon (0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353

MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

STATUS TINDAK LANJUT PERTANGGAL

Waktu
Uraian Analisis Target waktu Penanggung Status
NO Rencana Tindak Lanjut pelaksanaan
ketidaksesuaian/masalah ketidaksesuaian/masalah penyelesaian jawab penyelesaian
tindak lanjut

SK Penanggung jawab
program perkesmas
1.Tidak di temukan SK sebenarnya sudah di
1 Penanggung jawab buat,dan sudah ada di Tim
program perkesmas. pengendalian dokumen tetapi
koordinator program
perkesmas belum punya.
Koordinator perkesmas
membuat usulan permintaan
tgl 16 desember Koordinator tgl 16 desember
sk Penanggung jawab selesai
2017 perkesmas 2017
program perkesmas ke Tim
pengendalian dokumen.

SK pendelegasian
Koordinator perkesmas
Wewenang pengobatan dasar
membuat usulan permintaan
2.Tidak di temukan SK sebenarnya sudah di
sk pendelegasian tgl 16 desember Koordinator tgl 16 desember
2 pendelegasian Wewenang buat,dan sudah ada di Tim selesai
Wewenang pengobatan 2018 perkesmas 2018
pengobatan dasar pengendalian dokumen tetapi
dasar ke pengendalian
koordinator program
dokumen.
perkesmas belum punya.
 semua Pelaksana kegiatan
Kegiatan perkesmas
pemberi pelayanan di Poli
didalam gedung belum
Pelaksana kegiatan kurang umum,p2p,gigi,MTBS,ugd,kia Poli
berjalan secara
aktif dalam melaksanakan ,kb,rawat inap dan persalinan umum,p2p,gigi
optimal,karena pembuatan
3 kegiatan administrasi ,untuk wajib membantu 25 januari 2018 ,MTBS,ugd,kia 1 januari 2018 belum selesai
dan pelaporan askep
pelaksanaan program pelaksanaan kegiatan ,kb,rawat inap
belum berjalan sesuai
perkesmas di dalam gedung. administrasi ,untuk dan persalinan
formulir perkesmas di
pelaksanaan program
dalam gedung.
perkesmas di dalam gedung.

AUDITOR : AUDITEE :

ikhwan Rita Dwi Asmara