Anda di halaman 1dari 42

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKSMAS MALIFUT
Jl. Puskesmas Desa. Ngofabobawa
Kode Pos 97766 Email : pkmmalifut@gmail.com
KECAMATAN MALIFUT

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL


No Audit : Unit : Laboratorium Tanggal :
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
Pelayanan

SESUAI
NO DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN TINDAK LANJUT
YA TDK
1. Apakah di ruang
Laboratorium terpampang
SOP dengan lengkap dan
mudah di baca
2. Apakah di ruang
laboratorium terpampang
daftar inventaris barang

3. Apakah petugas
laboratorium mencatat
semua pasien pada
register laboratorium
dengan lengkap :
- Tanggal
pemeriksaan
- Nama pasien
- Umur.
- Hasil pemeriksaan
4. Apakah petugas
laboratorium memakai
APD pada saat
pemeriksaan
5. Apakah petugas
laboratorium menjelaskan
tentang pemeriksaan
yang akan di lakukan ?

6. Apakah petugas
laboratorium memberikan
inform consent pada
pasien sebelum di
lakukan pemeriksaan?
7. Apakah Petugas Memilah
sampah medis dan non
medis?

Auditee Auditor
PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKSMAS MALIFUT
Jl. Puskesmas Desa. Ngofabobawa
Kode Pos 97766 Email : pkmmalifut@gmail.com
KECAMATAN MALIFUT

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL


No Audit : Unit : UGD Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan


Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN TINDAK LANJUT


YA TDK
1. Apakah di ruang UGD
terpampang SOP dan
mudah di baca oleh
petugas?

2. Apakah semua pasien


tercatat pada register
dengan lengkap?

3. Apakah setiap selesai dinas


petugas membuat laporan
dengan lengkap?
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diagnosa
- Keadaan pasien ,hasil
pemeriksaan, terapi
- Petugas yang bertugas
dan tanda tangan
4. Apakah buku obat tertulis
dengan lengkap?
- Jenis obat
- Jumlah obat yang di
keluarkan.
5. Apakah petugas memakai
APD pada saat melakukan
tindakan?

6. Apakah petugas melakukan


recapping setelah melaukan
tindakan injeksi?

7. Apakah petugas
memberikan inform consent
sebelum melakukan
tindakan medis?
8. Apakah Petugas Memilah
sampah medis dan nin
medis?
Auditee Auditor

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA


PUSKSMAS MALIFUT
Jl. Puskesmas Desa. Ngofabobawa
Kode Pos 97766 Email : pkmmalifut@gmail.com
KECAMATAN MALIFUT

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL


No Audit : Unit : KIA /KB Tanggal :
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN TINDAK LANJUT


YA TDK
1. Apakah di Ruang KIA
terpampang SOP dan
mudah dibaca oleh petugas
dan struktur organisasi
KIA?
2. Apakah di Ruang KIA
terpampang jadwal piket
petugas dan
didokumentasikan dengan
rapi?
3. Apakah semua pasien
tercatat pada register Unit
KIA/KB

4. Apakah petugas menulis


dengan lengkap status
pasien?
- Tanggal periksa
- Keluhan paasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama Petugas dan
tanda tangan
5. Apakah petugas menulis
dengan lengkap status
pasien pada lembar status
yang sesuai dan
terdokumentasi dengan
lengkap dan rapi?
- MTBS
- MTBM
- Kartu Ibu
- Kartu K1 daan K4 KB
6. Apakah petugas menulis
pasien rujukan pada surat
rujukan dan register
rujukan dengan lengkap?

7. Apakah petugas menulis


kohort bayi, balita, Ibu
hami, dan KB dengaan
lengkap dan benar?
8. Apakah di ruang KIA
terpampang daftar
inventaris barang?

9. Apakah petugas
menuliskan resep obat
dengan benar dan lengakap
untuk pasien?
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan
petugas
9. Apakah kantong persalinan
tercatat dengan lengakap
sesuai jumlah sisa bumil
yang ada saat ini / bulan
terakir?
10. Apakah petugas di Ruang
KIA melaksanaan tindakan
sesuai dengan SOP?

11. Apakah petugas


menggunakan APD pada
saat melaksanakan
tindakan?
12. Apakah alat–alat steril
sudah tertata dengan rapi
dan di beri label?

13. Apakah petugas


memberikan persetujuan
tindakan medis sebelum
melakukan tindakan?
14. Apakah petugas melakukan
recaping setelah
melakukan tindakan KB
suntik?
15. Apakah petugas
menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien
saat ini?
Auditee Auditor

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA


PUSKSMAS MALIFUT
Jl. Puskesmas Desa. Ngofabobawa
Kode Pos 97766 Email : pkmmalifut@gmail.com
KECAMATAN MALIFUT

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL


No Audit : Unit : Farmasi Tanggal :
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
Pelayanan

SESUAI
NO DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN TINDAK LANJUT
YA TDK
1. Apakah petugas menuliskan
aturan minum obat dengan
jelas dan lengkap pada
etiket?
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Aturan pakai yang
jelas
- Tanggal pemberian
obat
2. Apakah petugas
mengarsipkan resep dari Poli
sesuai dengan jenis resep
(Umum, JKD, BPJS, gratis)?
3. Apakah petugas merekap
pemakaian obat pada
register obat setiap hari?

4. Apakah petugas mengarsip


dengan rapi lembar
penerimaan obat?
5. Apakah petugas mengarsip
lembar permintaan obat
dengan rapi dan lengkap?
6. Apakah petugas menulis
dengan lengkap kartu stok
barang setiap hari?
7. Apakah di ruang apotik
terpampang SOP yang
mudah di baca?
8. Apakah ada catatan urutan
obat sesuai tanggal
kadaluwarsa?

10. Apakah petugas menjelaskan


tentang obat yang di terima
pasien termasuk cara minum
dan efek samping?

Auditee Auditor
PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKSMAS MALIFUT
Jl. Puskesmas Desa. Ngofabobawa
Kode Pos 97766 Email : pkmmalifut@gmail.com
KECAMATAN MALIFUT

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL


No Audit : Unit : Bendahara Tanggal :
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

SESUAI
NO DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN TINDAK LANJUT
YA TDK
BENDAHARA RUTIN
1. Apakah petugas
mempunyai SOP yang
terdokumentasi dengan
rapi?
2. Apakah bendahara
membuat RKA (Rencana
Kas Anggaran) APBD
tahunan?
3. Apakah bendahara
menginput RKA ke dalam
sistem Simkeuda lalu
menyerahkan hardcopy
RKA ke DKK Semarang
untuk disetujui oleh
Bapeda?
4. Apakah bendahara
membelanjakan dana /
anggaran serta melakukan
pembayaran kepada pihak
ketiga?
5. Apakah bendahara
mengumpulkan nota
belanja, kwitansi dan
bukti-bukti pembayaran
dan penerimaan barang
6. Apakah bendahara
membuat laporan SPJ
bulanan, triwulan dan
tahunan (realisasi
belanja).
BENDAHARA BOK
1. Apakah bendahara
membuat POA tahunan?

2. Apakah bendahara
mengajukan POA ke DKK
Semarang untuk
disetujui?
3. Apakah bendahara
membuat pengajuan dana
bulanan sesuai POA?
4. Apakah bendahara
mengambil dana BOK ke
rekening puskesmas?

5. Apakah bendahara
membuat laporan SPJ
perjalanan dinas BOK?

6. Mengumpulkan SPJ per 3


bulanan ke Dinas
Kesehatan?

BENDAHARA JKN
1. Apakah bendahara
membuat RKA (Rencana
Kas Anggaran) tahunan
dan mengirimkan ke Dinas
kesehatan untuk
disetujui?
2. Apakah bendahara
menerima dana kapitasi
JKN perbulan?

3. Apakah bendahara
membuat ROP (Rencana
Penggunaan Anggaran) per
bulan?
4. Apakah bendahara
mengambil dana kapitasi
JKN di Bank BRI?

5. Apakah bendahara
membayar pembelian
barang / jasa?

6. Apakah bendahara
membuat laporan SPJ
(Surat pertanggung
jawaban) bulanan yang di
tanda tangani oleh Kepala
Puskesmas?
Auditee Auditor
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK
JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL


No Audit : Depaartemen : Poli Umum Tanggal :
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen
dan Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
2. Apakah petugas menuliskan setiap pasien
yang datang pada register rawat jalan
dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
3. Apakah petugas menuliskan resep dengan
benar dan lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda tangan
4. Apakah petugas menuliskan pasien
rujukan pada surat rujukan dengan
lengkap
5. Apakah di ruangan terdapat SOP yang
terdokumentasi dengan rapi dan mudah di
baca
6. Apakah di ruangan terdapat struktur
organisasi yang terpampang dengan rapi
7. Apakah di ruangan terdapat daftar barang
inventaris
9. Apakah petugas memberikan penjelasan
dari hasil pemeriksaan yang telah di
lakukan
9. Apakah di ruangan terdapat jadwal
petugas jaga

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
U U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : TU Tanggal :


Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah dokumen kepegawaian tertata
dengan rapi dan lengkap
2. Apakah surat keluar dan surat masuk
terdokumen dan tercatat dengan lengkap
3. Apakah SK kepala Puskesmas tercatat
dan terdokumen dengan lengkap pada
buku register
4. Apakah SOP terdokumen daan tercatat
dengan lengakap pada buku register
5. Apakah notulen semua kegiatan
Puskesmas tercatat
6. Apakah di ruang TU terpampang data
kepegawaian
7. Apakah data struktur organisasi
Puskesmas
8. Apakah ada buku penjagaan pangkat dan
berkala yang tertulis lengkap
9. Apakah ada uraian tugas masing-masing

Auditee Auditor
PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKSMAS MALIFUT
Jl. Puskesmas Desa. Ngofabobawa
Kode Pos 97766 Email : pkmmalifut@gmail.com
KECAMATAN MALIFUT

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL


No Audit : Unit : TPP Tanggal :
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

DAFTAR SESUAI
NO KETERANGAN TINDAK LANJUT
PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah di TPP terdapat
no antrian untuk
pendaftaran?

2. Apakah petugas
menuliskan dengan
lengkap
Pada lembar status
pasien?
- Nama pasien
- Jenis Kelamin
- Tanggal Lahir
- Alamat
- Nama KK
3. Apakah petugas loket
memberikan form sesuai
dengan kebutuhan pasien?
- Status pasien
- Inform konsen
4. Apakah petugas TPP
menuliskan register
pendaftaran dengan
lengkap dan merekap
register setiap akhir
pelayanan?
5. Apakah di TPP terpasang
SOP dengan lengkap dan
mudah di baca oleh
petugas?
6. Apakah di TPP
terpampang struktur
organisasi?

7. Apakah di TPP
terpampang jadwal
pelayanan pasien

Auditee Auditor
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Klinik Tanggal :


Imunisasi
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Klinik Imunisasi terpampang
SOP dengan lengkap dan mudah di baca
oleh petugas
2. Apakah di ruang Imunisasi terdapat
struktur Organisasi
3. Apakah di ruang imunisasi terdaftar
daftar inventaris barang
4. Apakah setiap pasien tercatat dengan rapi
pada buku kunjungan Imunisasi
5. Apakah penataan Vaksin sudah sesuai
dengan jenis vaksin
6. Apakah sebelum melakukan imunisasi
petugas memberikan infom konsen pada
keluarga
7. Apakah petugas menjelaskan jenis
imunisasi , efek samping , kontra indikasi
dari vaksin yang akan di berikan
8. Apakah petugas menginfentaris semua
jenis vaksin setiap akir pelayanan
9. Apakah petugas melakukan recaping
setelah memberikan pelayanan imunisasi

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Klinik Gizi Tanggal :


Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan
NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN
YA TIDAK
1. Apakah di Klinik Gizi terpampang SOP
dengan lengkap dan mudah di baca oleh
petugas
2. Apakah petugas mencatat jumlah
kunjungan pasien pada buku register
kunjungan klinik Gizi
3. Apakah petugas menulis hasil konsultasi
Gizi pada status pasien ( Asuhan Gizi )
4. Apakah petugas membuat jadwal
kunjungan ulang pada pasien penyakit
kronis ( DM , HT, dll ) tentang
pemberian menu diet
5. Apakah petugas memberikan penyuluhan
dengan menggunakan lembar balik /
model boneka
6. Apakah petugas selalu memberikan
laporan Bulanan pada Dinas Kesehatan
Kabupaten tentang kunjungan Pojok Gizi

Auditee Auditor

( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN


DINAS KESEHATAN
U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465


DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Klinik Sanitasi Tanggal :


Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Klinik Sanitasi terpampang
SOP dengan lengkap dan mudah di baca
oleh petugas
2. Apakah petugas mencatat jumlah
kunjungan pasien pada buku register
kunjungan klinik Sanitasi
3. Apakah petugas menulis hasil konsultasi
sanitasi pada status pasien ( Asuhan
Sanitasi )
5. Apakah petugas memberikan penyuluhan
dengan menggunakan lembar balik
6. Apakah petugas selalu memberikan
laporan Bulanan pada Dinas Kesehatan
Kabupaten tentang kunjungan sanitasii

Auditee Auditor

( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN


DINAS KESEHATAN
U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465


DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Bendahara Tanggal :


Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP yang
terdokumentasi dengan rapi
2. Apakah petugas membuat Pembukuan
Buku Kas Umum, Buku Bantu dan Buku
Pajak
3. Apakah petugas membuat Surat
pertanggung jawaban atas dana yang telah
di cairkan
5. Apakah petugas melakukan pembayaran
pajak atas dana yang telah di cairkan
6. Apakah petugas Melaporkan hasil
pembayaran pajak kepada kantor pajak

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Rekam Medik Tanggal :


Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP yang
terdokumentasi dengan rapi
2. Apakah petugas melakukan penilaian
terhadap kelengkapan rekam medik
3. Apakah petugas menjaga kerahasiaan
rekam medik
5. Apakah petugas menyimpan rekam medic
secara rapi daan teratur
6. Apakah petugas melakukan pengkodean
penyimpanan dokumen rekam medik

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : PUSTU Tanggal :


PINANG DAMAI
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Pustu terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja
harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada register
rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda tangan
6. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status npasien rawat jalan pada lembar
status dan terdokumentasi dengan lengkap
dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Pustu terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat dengan
lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada
saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan
rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan persetujuan
tindakan medis sebelum melakukan
tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah di
tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Auditee Auditor

( ) ( .)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : PUSTU Tanggal :


PINANG DAMAI
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Pustu terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja
harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada register
rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda tangan
6. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status npasien rawat jalan pada lembar
status dan terdokumentasi dengan lengkap
dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Pustu terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat dengan
lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada
saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan
rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan persetujuan
tindakan medis sebelum melakukan
tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah di
tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Auditee Auditor

( .) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : PUSTU Tanggal :


PINANG DAMAI
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan
NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN
YA TIDAK
1. Apakah di Pustu terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja
harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada register
rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda tangan
6. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status npasien rawat jalan pada lembar
status dan terdokumentasi dengan lengkap
dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Pustu terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat dengan
lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada
saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan
rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan persetujuan
tindakan medis sebelum melakukan
tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah di
tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Auditee Auditor
( .) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465


DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : POSKESDES WONOSARI Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan


pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Polindes terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di Polindes terdapat rencana kerja
harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada register
rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda tangan
6. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status npasien rawat jalan pada lembar
status dan terdokumentasi dengan lengkap
dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Polindes terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat dengan
lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada
saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan
rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan persetujuan
tindakan medis sebelum melakukan
tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah di
tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan

Auditee Auditor

( .) ( .)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : POSKESDES PASAR XII Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan


pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Polindes terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di Polindes terdapat rencana kerja
harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada register
rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda tangan
6. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status npasien rawat jalan pada lembar
status dan terdokumentasi dengan lengkap
dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Polindes terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat dengan
lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada
saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan
rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan persetujuan
tindakan medis sebelum melakukan
tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah di
tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Pengelola Tanggal :


Program
Kesling
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah pemegang program mempunyai
SOP yang terarsip dengan rapi
2. Apakah pemegang program mempunyai
arsip bulanan
3. Apakah pemegang program membuat POA
Program
5. Apakah pemegang program selalu
melaksanakan pembinaan pada pelaksana
program
6. Apakah pemegang program selalu
melaksanakan evaluasi dan Rencana tindak
lanjut untuk perbaikan program
7. Apakah pemegang program selalu mebuat
laporan bulanan rangkap 3
8. Apakah pemegang program mempunyai
rencana kerja harian
Auditee Auditor

( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Pengelola Tanggal :


Keuangan BOK
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah petugas membukukan semua
penerimaan dan pengeluaran terhadap uang
yang di kelolanya ke dalam buku Kas
tunai.
2. Apakah petugas mempertanggung
jawabkan dalam bentuk dokumen
pengeluaran (kwitansi ) atas pelaksanaan
kegiatan
3. Apakah petugas melaporakan
pertanggungjawaban keuangan kepada
bendahara pengeluaran Satker BOK
Dinkes Kab.Magetan.
4. Apakah petugas mngembalikan sisa uang
yang tidak dapat dipertanggungjawabkan
kepada Bendahara pengeluaran pada akhir
tahun anggaran.
5. Apakah petugas memungut dan
menyetorkan pajak sesuai pembentukanya.
7. Menyimpan dengan baik dan aman ,
seluruh bukti asli pertanggungjawaban
keuangan

Auditee Auditor

( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Bendahara dana Tanggal :


Kapitasi JKN
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah petugas membukukan semua
penerimaan dan pengeluaran terhadap uang
yang di kelolanya ke dalam buku Kas
tunai.
2. Apakah petugas melaksanakan pencatatan
dan pelaporan terkait program JKN
3. Apakah petugas mempunyai SOP terkait
program JKN
4. Apakah petugas selalu mengarsipkan
rekening Koran terkait dengan dan kapitasi
JKN

Auditee Auditor

( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Pengelola Barang Tanggal :


Auditor : Ruang lingkup : Dokumen
NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN
YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP terkait
dengan pengelolaan barang
2. Apakah petugas mempunyai jadwal
pemeliharaan barang
3. Apakah petugas mempunyai jadwal
kalibrasi
4. Apakah SBBK tersimpan dengan rapi
5. Apakah petugas mempunyai buku tentang
alat – alat yang sudah rusak
6. Apakah petugas mempunyai buku
inventaris seluruh barang yang ada di
UPTD Puskemas Ngariboyo

Auditee Auditor

( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL


No Audit : Depaartemen : POSKESDES PINANG DAMAI Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan


pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Polindes terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di Polindes terdapat rencana kerja
harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada register
rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda tangan
6. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status npasien rawat jalan pada lembar
status dan terdokumentasi dengan lengkap
dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Polindes terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat dengan
lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada
saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan
rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan persetujuan
tindakan medis sebelum melakukan
tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah di
tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan
Auditee Auditor

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai