PUSKSMAS MALIFUT
Jl. Puskesmas Desa. Ngofabobawa
Kode Pos 97766 Email : pkmmalifut@gmail.com
KECAMATAN MALIFUT
SESUAI
NO DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN TINDAK LANJUT
YA TDK
1. Apakah di ruang
Laboratorium terpampang
SOP dengan lengkap dan
mudah di baca
2. Apakah di ruang
laboratorium terpampang
daftar inventaris barang
3. Apakah petugas
laboratorium mencatat
semua pasien pada
register laboratorium
dengan lengkap :
- Tanggal
pemeriksaan
- Nama pasien
- Umur.
- Hasil pemeriksaan
4. Apakah petugas
laboratorium memakai
APD pada saat
pemeriksaan
5. Apakah petugas
laboratorium menjelaskan
tentang pemeriksaan
yang akan di lakukan ?
6. Apakah petugas
laboratorium memberikan
inform consent pada
pasien sebelum di
lakukan pemeriksaan?
7. Apakah Petugas Memilah
sampah medis dan non
medis?
Auditee Auditor
PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKSMAS MALIFUT
Jl. Puskesmas Desa. Ngofabobawa
Kode Pos 97766 Email : pkmmalifut@gmail.com
KECAMATAN MALIFUT
7. Apakah petugas
memberikan inform consent
sebelum melakukan
tindakan medis?
8. Apakah Petugas Memilah
sampah medis dan nin
medis?
Auditee Auditor
9. Apakah petugas
menuliskan resep obat
dengan benar dan lengakap
untuk pasien?
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan
petugas
9. Apakah kantong persalinan
tercatat dengan lengakap
sesuai jumlah sisa bumil
yang ada saat ini / bulan
terakir?
10. Apakah petugas di Ruang
KIA melaksanaan tindakan
sesuai dengan SOP?
SESUAI
NO DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN TINDAK LANJUT
YA TDK
1. Apakah petugas menuliskan
aturan minum obat dengan
jelas dan lengkap pada
etiket?
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Aturan pakai yang
jelas
- Tanggal pemberian
obat
2. Apakah petugas
mengarsipkan resep dari Poli
sesuai dengan jenis resep
(Umum, JKD, BPJS, gratis)?
3. Apakah petugas merekap
pemakaian obat pada
register obat setiap hari?
Auditee Auditor
PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKSMAS MALIFUT
Jl. Puskesmas Desa. Ngofabobawa
Kode Pos 97766 Email : pkmmalifut@gmail.com
KECAMATAN MALIFUT
SESUAI
NO DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN TINDAK LANJUT
YA TDK
BENDAHARA RUTIN
1. Apakah petugas
mempunyai SOP yang
terdokumentasi dengan
rapi?
2. Apakah bendahara
membuat RKA (Rencana
Kas Anggaran) APBD
tahunan?
3. Apakah bendahara
menginput RKA ke dalam
sistem Simkeuda lalu
menyerahkan hardcopy
RKA ke DKK Semarang
untuk disetujui oleh
Bapeda?
4. Apakah bendahara
membelanjakan dana /
anggaran serta melakukan
pembayaran kepada pihak
ketiga?
5. Apakah bendahara
mengumpulkan nota
belanja, kwitansi dan
bukti-bukti pembayaran
dan penerimaan barang
6. Apakah bendahara
membuat laporan SPJ
bulanan, triwulan dan
tahunan (realisasi
belanja).
BENDAHARA BOK
1. Apakah bendahara
membuat POA tahunan?
2. Apakah bendahara
mengajukan POA ke DKK
Semarang untuk
disetujui?
3. Apakah bendahara
membuat pengajuan dana
bulanan sesuai POA?
4. Apakah bendahara
mengambil dana BOK ke
rekening puskesmas?
5. Apakah bendahara
membuat laporan SPJ
perjalanan dinas BOK?
BENDAHARA JKN
1. Apakah bendahara
membuat RKA (Rencana
Kas Anggaran) tahunan
dan mengirimkan ke Dinas
kesehatan untuk
disetujui?
2. Apakah bendahara
menerima dana kapitasi
JKN perbulan?
3. Apakah bendahara
membuat ROP (Rencana
Penggunaan Anggaran) per
bulan?
4. Apakah bendahara
mengambil dana kapitasi
JKN di Bank BRI?
5. Apakah bendahara
membayar pembelian
barang / jasa?
6. Apakah bendahara
membuat laporan SPJ
(Surat pertanggung
jawaban) bulanan yang di
tanda tangani oleh Kepala
Puskesmas?
Auditee Auditor
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK
JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465
Auditee Auditor
( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
U U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK
Auditee Auditor
PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKSMAS MALIFUT
Jl. Puskesmas Desa. Ngofabobawa
Kode Pos 97766 Email : pkmmalifut@gmail.com
KECAMATAN MALIFUT
DAFTAR SESUAI
NO KETERANGAN TINDAK LANJUT
PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah di TPP terdapat
no antrian untuk
pendaftaran?
2. Apakah petugas
menuliskan dengan
lengkap
Pada lembar status
pasien?
- Nama pasien
- Jenis Kelamin
- Tanggal Lahir
- Alamat
- Nama KK
3. Apakah petugas loket
memberikan form sesuai
dengan kebutuhan pasien?
- Status pasien
- Inform konsen
4. Apakah petugas TPP
menuliskan register
pendaftaran dengan
lengkap dan merekap
register setiap akhir
pelayanan?
5. Apakah di TPP terpasang
SOP dengan lengkap dan
mudah di baca oleh
petugas?
6. Apakah di TPP
terpampang struktur
organisasi?
7. Apakah di TPP
terpampang jadwal
pelayanan pasien
Auditee Auditor
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK
Auditee Auditor
( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK
Auditee Auditor
( ) ( )
Auditee Auditor
( ) ( )
Auditee Auditor
( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK
Auditee Auditor
( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK
Auditee Auditor
( ) ( .)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK
Auditee Auditor
( .) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK
Auditee Auditor
( .) ( )
Auditee Auditor
( .) ( .)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK
Auditee Auditor
( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK
( ) ( )
Auditee Auditor
( ) ( )
Auditee Auditor
( ) ( )
Auditee Auditor
( ) ( )
( ) ( )