DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Poli Umum Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
2. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register rawat
jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
- Dll
3. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda tangan
4. Apakah petugas menuliskan pasien
rujukan pada surat rujukan dengan
lengkap.
5. Apakah petugas mencatat pasien yang
dirujuk pada register rujukan denagn
lengkap.
6. Apakah di ruang poli umum
terpampang :
- SPO
- Daftar inventaris barang
- Struktur organisasi poli umum
 Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.