INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKM

No. Audit : Departemen : Pencegahan Penyakit Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Jenis-jenis pelayanan P2 sesuai yang
ditetapkan
2. Ada Kebijakan, Kerangka Acuan, SOP
jenis kegiatan yang dilaksanakan
3. SPT tersedia 4 5 6 8 9
4. Peralatan yang digunakan untuk
kegiatan P2 sesuai standar
5. Tenaga yang melaksanakan kegiatan P2
sesuai dengan standar kompetensi
6. Petugas melakukanrujukan ke
Puskesmas Keluarag beresiko yang
ditemukan di Lapangan
7. Petugas melakukan Infrom Consent
sebelum melakukan tindakan yang
memerlukan Inform Consent
8. Petugas menampung masukan dari
masyarakat untuk meningkatkan kinerja
dan menyampaikan kepada Kepala UPT
Puskesmas
9. Pencatatan hasil kegiatan masalah dan
rencana tindak lanjut
10. Melakukan evaluasi kegiatan P2
setahun sekali

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.