INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKM

No. Audit : Departemen : Administrasi Kepegawaian Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Terdapat bukti analisis kebutuhan
pendirian puskesmas
2. Teredia surat ijin oprasional puskesmas
3. Apakah tersedia SK kepala puskesmas
4. Apakah tersedia SPT kepala puskesmas
5. Apakah terdapat sertifikat yang
menunjukkan bahwa kepala puskesmas
telah mengikuti pelatihan manajemen
puskesmas
6. Apakah terdapat struktur organisasi
puskesmas
7. Apakah terdapat SK kepala Sub TU
8. Apakah terdapat SK penanggung jawab
UKM
9. Apakah terdapat SK penanggung jawab
UKP
10. Apakah terdapat SK penanggung jawab
jaringan pelayanan kesehatan
puskesmas (pustu, bides, pusling)
11. Apakah terdapat SK penanggung jawab
jejaring pelayanan kesehatan puskesmas
(klinik, apotik, BPS)
12. Apakah tersediah DUK (daftar uraian
kepegawaian)
6.

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.