DAFTAR TILIK AUDIT

PUSKESMAS BANGSONGAN

Unit : Manajemen Operasional

Auditor :

No PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah sudah ada visi misi puskesmas?

2 Apakah sudah disosialisasikan ke pegawai dan lintas sektor?
3 Apakah ada bukti rekam kegiatan dan bukti ?
4 Apakah Melaksanakan lokakarya mini bulanan setiap bulan?
5 Apakah Melaksanakan lokakarya mini tribulanan?
6 Apakah sudah ada pedoman lokakarya mini ?
7 Apakah sudah ada KAK lokakarya mini?
8 Apakah sudah ada SOP lokakarya mini?
9 Apakah sudah menindaklanjuti permasalahan permasalahan yang ditemukan pada saat minlok?
10 Apakah ada rekam bukti kegiatan minlok setiap bulannya?
11 Apakah jadwal pembinaan jaringan dan jejaring ?
12 Apakah ada jadwal pemeriksaan instalasi listrik?
13 Apakah Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan ?

Lead Auditor,

( )
 DAFTAR TILIK AUDIT
PUSKESMAS BANGSONGAN

Unit : Tim Perencana Puskesmas

Auditor :

No PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah sudah membuat data dan pencapaian/cakupan kegiatan pokok tahun lalu ?
2 Apakah sudah menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah berdasarkan prioritas?
3 Apakah sudah menyusun RPK secara rinci dan lengkap?
4 Apakah sudah ada dilakukan survey kebutuhan masyarakat?
5 Apakah sudah ada analisis identifikasi kebutuhan masyarakat?
6 Apakah sudah ada rencana penyusunan kegiatan / POA?
7 Apakah minilok pertama dilakukan sesuai SOP?

Lead Auditor,

( )
 DAFTAR TILIK AUDIT
PUSKESMAS BANGSONGAN

Unit : Manajemen Sarana dan prasarana

Auditor :

No PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah Petugas pengelola barang/asset sudah mempunyai SK ?

2 Apakah ada perencanaan kebutuhan dan pemeliharaan barang?
3 Apakah sudah validasi data asset ke simbada?
4 Apakah sudah membuat data inventaris masing-masing ruangan
5 Apakah Melaksanakan updating daftar inventarisasi?
6 Apakah Melaksanakan/monitoring perawatan alkes?
7 Apakah Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan?
8 Apakah sudah melaksanakan kalibrasi alat?
9 Apakah Persyaratan bangunan Puskesmas sudah sesuai dalam permenkes 75?

Lead Auditor,

( )
 DAFTAR TILIK AUDIT
PUSKESMAS BANGSONGAN

Unit : Bagian Keuangan

Auditor :

No PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah ada bukti/tanda setoran?

2 Apakah buku kas umum ditanda tangani kapus tiap bulan?
3 Adanya bendahara pengeluaran pembantu melaksanakan pencairan dana sesuai SOP?
4 Apakah penyetoran hasil pendapatan di lakukan tepat waktu?
5 Apakah Sudah menyusun Rencana Strategi bisnis/RSB?
6 Apakah sudah menyusun RBA tepat waktu?
7 Apakah sudah dilakukan penilaian kinerja keuangan dan analisisnya?
8 Apakah pelaporan kinerja keuangan kedinkes tepat waktu?

Lead Auditor,

( )
 DAFTAR TILIK AUDIT
PUSKESMAS BANGSONGAN

Unit : Kepegawaian dan Tata Usaha

Auditor :

No PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah sudah ada SK, pedoman, KAK, SOP kegiatan?

2 Apakah check list sudah di isi ?
3 Apakah sudah ada daftar tilik ?
4 Apakah daftar tilik sudah dilaksanakan ?
5 Apakah daftar tilik sudah dievaluasi ?
6 Apakah petugas sudah membersihkan dan merapikan lingkungan kerja ?
7 Apakah sudah ada data kepegawaian ?
8 Apakah data kepegawaian sudah di up date secara berkala ?
9 Apakah sudah ada daftar urutan kepangkatan?
10 Apakah sudah ada data tupoksi setiap pegawai ?
11 Apakah setiap pegawai sudah melaksanakan tupoksi masing-masing ?
12 Apakah sudah dilakukan pencatatan data cuti/ijin pegawai secara tertib ?
13 Apakah sudah ada data pelatihan / usulan pelatihan bagi masing-masing pegawai ?
14 Apakah sudah ada data kompetensi ( STR/SIP) masing-masing pegawai?
15 Apakah penilaian DP3 sudah tepat waktu?
16 Apakah pengelolaan surat masuk dan surat keluar sesuai dengan SOP?
17 Apakah ada buku pengendalian surat masuk dan surat keluar?

Lead Auditor,

( )
 DAFTAR TILIK AUDIT
PUSKESMAS BANGSONGAN

Unit : SURVEY DAN MANAJEMEN KOMPLAIN

Auditor :

No PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah sudah ada SK, pedoman, KAK, SOP layanan?

3 Apakah check list sudah di isi ?

4 Apakah sudah ada daftar tilik ?
5 Apakah daftar tilik sudah dilaksanakan ?
6 Apakah daftar tilik sudah dievaluasi ?
7 Apakah sudah ada SK, pedoman, KAK, SOP survey?
8 Apakah setiap unit sudah memberikan koin kepuasan pelanggan pada semua pasien
yang dilayani ?
9 Apakah petugas sudah mencatat dan merekap hasil survey harian kepuasan pelanggan ?
10 Apakah petugas sudah menyiapkan buku saran dan kritik pelanggan setiap hari ?
11 Apakah petugas sudah memeriksa dan melakukan evaluasi saran dan kritik pelanggan
secara berkala ?
12 Apakah sudah ada bagan alur manajemen komplain?
13 Apakah sudah ada media untuk menyampaikan komplain?

Lead Auditor,

( )