PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJEGAN
Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten
Email : puskmajeganhusada@gmail.com
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
Unit : UKP Auditor ; tim I
Program/layanan : Pendaftaran
Tgl audit : 26 Maret 2018
Status
Pertanyaan, Pengamatan, dan Temuan audit
No. Kriteria Tidak Rekomendasi
pengumpulan dokumen dan data Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman Sesuai
Sesuai
1 Proses 1. Apakah ada SOP pendaftaran ? 1. Ada SOP pendaftaran 1. Sesuai - -
pendaftaran 2. Proses pendaftaran dilakukan 2. Pelayanan dilakukan menurut SOP 2. Sesuai - -
pasien sesuai SOP ? 3. Belum adanya sarana untuk mengetahui 3. Sesuai - -
memenuhi 3. Adakah saranan untuk keluhan pelanggan dan tindak lanjtnya
kebutuhan mengetahui keluhan 4. Ada upaya memenuhi keluhan pelanggan 4. Sesuai - -
pelanggan dan pelanggan ? 5. Pelayanan kurang berjalan baik waktu 5. Tidak 5. Penekanan
didukung oleh 4. Adakah ada upaya untuk tunggu penyediaan dokumen memanjangi sesuai kembali kepada
sarana dan memenuhi keluhan pelanggan ? dikarenakan pasien kadang tidak membawa pasien untuk selalu
lingkungan yang 5. Apakah pelayanan berjalan kartu identitas/kartu periksa sehingga membawa kartu
memadai. baik ? menyulitkan mencari RM bagi pasien lama. periksa/identitas
(Kriteria 6. Apa semua pasien terlayani ? 6. Semua pasien yang sabar menunggu akan 6. Sesuai dengan penguluhan
akreditasi Bab terlayani, tetapi pasien yang tidak sabar dia V
7.1.) akan pulang dan tidak jadi berobat.
V
2 Proses Syarat kompetensi petugas 1. Petugas pendaftaran ada 3 orang yang
pendaftaran 1. Jumlah petugas di loket definitif
dilakukan oleh pendaftaran ? 2. Terpenuhi dan dipermudah dengan mesin
tenaga yang 2. Terpenuhinya kebutuhan antrian sehingga kecil kemungkinan Sesuai
kompeten dengan pelanggan ? terjadi salah urut pasien
jumlah yang
cukup
3 Prosen Bagaimana kondisi Ruang 1. Puskesmas Majegan memiliki ruang yang S
Pendaftaran tunggu pasien ? memadai juga jmlah kursi tunggunya Sesuai
dilakukan dengan 1. Kecukupan Kursi yang 2. Keamanan dan kenyamanan pengunjung
sarana dan tersedia dengan jumlah terjamin karena ruang tunggu tertutup
prasarana yang pengunjung ? tetapi dengan ventilasi udara yang cukup
menjamin 2. Bagaiman keamanan dan sehingga ruang tunggu tidak panas dan
keamanan dan kenyamanan pengunjung ? pengab
kenyamanan
petugas dan
pelanggan

Auditor Auditee

M. Arif Noor Khoiri ( Mulyanto ) ( Ana Istuti )

 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJEGAN
Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten
Email : puskmajeganhusada@gmail.com
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
Unit : UKP Auditor ; tim I
Program/layanan : Rekam Medis
Tgl audit : 26 Maret 2018
Status
Pertanyaan, Pengamatan, dan Temuan audit
No. Kriteria Tidak Rekomendasi
pengumpulan dokumen dan data Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman Sesuai
Sesuai
1 Adanya sistem 1. Bagaimana manajemen 1. Ada regulasi yang mengatur 1.Sesuai
yang memandu pengelolaan rekam medis ? pengelolaan RM
penyimpanan dan 2. Permasalahan apa saja yang 2. Pengembalian rekam medis butuh waktu 2.Tidak 2.Perlu tracer
pemrosesan rekam sering muncul pada lebih lama dan kemungkinan terselip ke sesuai penanda RM yang
medis pelayanan rekam medis ? urutan bukan tempatnya sangat mungkin diambil sehingga
terjadi V pengembalian lebih
V cepat sesuai urutan
V dan aman tidak
terselip ketempat lain
2 Rekam medis 1. Bagaimana tempat 1. Tempat penyimpanan sudah aman p
berisi penyimpanan rekam medis ? 2. Ada prosedur keamanan kerahasiaan e
informasi yang 2. Adakah prosedur yang rekam medis, ruang rekam medis tidak n
memadai dan memandu keamanan dan sembarang orang boleh memasuki, hanya ul
dijaga kerahasian rekam medis ? petugas yang berwenang boleh ny
kerahasiaannya mengakses ruang tersebut a
tentang identifikasi
pasien,
dokumentasi
3 Pengelolaan Apakah petugas telah memenuhi 1. Petugas RM masih bersatu dengan 1. Tidak 1. Usul ke dinas
Rekam kriteria kompetensi perekam medis ? petugas pendaftaran, belum ada petugas sesuai kesehatan agar
medis dilakukan 1. Apakah petugas mengetahui yang berlatar belakang pendidikan diadakan
oleh tenaga yang tugas dan fungsinya sebagai perekam medis. Ke-3 petugas pelatihan
kompeten perekam medis? pendaftaran belum ada yang terlatih petugas rekam
2. Apakah petugas dapat pengelolaan RM medis
melaksanakan tugas 2. Petugas tidak semua sudah memahami 2. Tidak 2. Pembinaan dan
dengan baik seluruh tugas dan fungsi sesuai penyegaran
perekam medis,belum pernah ada yang kembali akan
membaca peraturan pelaksana perekam tupoksi petugas
medis RM

Auditor Auditee

( M. Arif Noor Khoiri ) ( Mulyanto ) ( Ana Istuti )

 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJEGAN
Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten
Email : puskmajeganhusada@gmail.com

PELAPORAN HASIL MONITORING & RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Analisis Ketidaksesuaian Waktu
Uraian Target Waktu Penanggung Status
No Unit Terhadap Standar/ Rencana tindak lanjut Pelaksanaan
Ketidaksesuaian Penyelesaian Jawab Penyelesaian
Instrumen Tindak Lanjut
1 Pendaftaran  Waktu tunggu  Pasien tidak membawa  Penekanan kembali  2 bulan  PJ UKP &  April 2018  
penyediaan identitas, Pasien datang kepada pasien untuk PJ
dokumen bersamaan beberapa selalu membawa kartu Pendaftaran
memanjang orang periksa/identitas dengan
penguluhan
2 RM 1. Pengembalian Petugas tidak Perlu tracer penanda RM 3 Bulan  PJ UKP & April 2018
RM ketempat melaksanakan standar yang diambil sehingga PJ
urutan lama dan SOP pengembalian pengembalian lebih cepat Pendaftaran
RM kadang dokumen sesuai urutan dan aman
hilang tidak terselip ketempat lain

2. Kompetensi Penataan dan rekruitmen Usul ke dinas kesehatan 1 Thaun 2018

petugas RM kepegawaian dari Pemda agar diadakan pelatihan Kepala
tidak sesuai yang tidak sesuai analisisi petugas rekam medis Puskesmas
kebutuhan
Majegan 4 April 2018
Disiapkan oleh Auditor : Disetujui oleh Auditee : Diketahui oleh
Penanggung Jawab Mutu

.drg. Ambar Winahyu

(dr. M. Arif Noor Khoiri) (Mulyanto) (Ana Istuti)
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJEGAN
Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten
Email : puskmajeganhusada@gmail.com
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit : UKP Auditor : Tim I

Program/layanan : BP Gigi
Tgl Audit : 23 April 2018
Status
Pertanyaan, Pengamatan, dan Temuan audit
No Kriteria Rekomendasi
Pengumpulan dokumen dan data Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman Tidak
Sesuai
sesuai
1 Pelayanan vv
anestesi lokal, v
sedasi &
Pembedahan
(Kriteria akreditasi
Bab 7.7)
Pelayanan gigi di 1. Apakah ada prosedur tindakan 1. ada prosedur tindakan gigi yang telah
Puskesmas gigi yang telah ditetapkan ? ditetapkan ? Sesuai
direncanakan & 2. Adakah daftar tindakan gigi apa 2. Ada daftar tindakan gigi apa saja yang
dilaksanakan saja yang dapat dilakukan ? dapat dilakukan ?
memenuhi standar 3. Bagaimana sarana & prasarana 3. Sarana dan prasarana yang dibutuhkan
standar nasional, untuk pelayanan gigi apakah untuk pelayanan gigi memenuhi standar
memenuhi standar ?
 Persetujuan 1. Adakah prosedur tetap untuk 1. Ada prosedur tetap untuk
tindakan medik meminta persetujuan tindakan ? meminta persetujuan tindakan
diminta sebelum 2. Adakah formulir khusus 2. Ada formulir khusus
pelaksanaan tindakan medis ? tindakan medis Sesuai
tindakan bagi yang 3. Siapakah yang meminta 3. Dokter gigi/perawat gigi
membutuhkan persetujuan tindakan? 4. Setelah diterangkan secara lengkap tindakan
persetujuan 4. Bagaimana persetujuan di berikut manfaat dan kemunngkinan
tindakan medik lakukan oleh pasien ? prognosisnya
5. Bagaimana jika pasien/keluarga 5. Mengisi lembar penolakan yang disediakan
menolak tindakan yang akan 6. Ada formulir penolakan
dilakukan ? tindakan
6. Adakah formulir penolakan
tindakan ?
Auditor Auditee

( M. Arif Noor Khoiri ) ( Ayu Dian K )

PELAPORAN HASIL MONITORING & RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Analisis Ketidaksesuaian Waktu
Uraian Target Waktu Penanggung Status
No Unit Terhadap Standar/ Rencana tindak lanjut Pelaksanaan
Ketidaksesuaian Penyelesaian Jawab Penyelesaian
Instrumen Tindak Lanjut
 1 BP Gigi  -  -  -  -  -  -  
Majegan 5 Mei 2018
Disiapkan oleh Auditor : Disetujui oleh Auditee : Diketahui oleh
Penanggung Jawab Mutu

(dr. M. Arif Noor Khoiri) (Dian Ayu K) .drg. Ambar Winahyu

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJEGAN
Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten
 Email : puskmajeganhusada@gmail.com
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
Unit : UKP
Program/layanan : Ruang UGD
Tgl Audit : 24 Maret 2018
Temuan audit
Pertanyaan, Pengamatan, dan Status
No Kriteria Fakta lapangan, Bukti Rekomendasi
pengumpulan dokumen dan data Tidak
Sesuai
dokumen/ rekaman Sesuai
Pelayanan anestesi lokal,
sedasi & Pembedahan
(Kriteria akreditasi Bab
7.7)

Pelayanan bedah & tindakan 1. Apakah ada daftar kasus yang
medis di Puskesmas dapat ditangani di UGD ?
direncanakan dan dilaksanakan 2. Adakah prosedur tetap kasus
memenuhi standar di pembedahan yang dapat
Puskesmas, standar nasional, dilakukan di IGD ?
undang undang,dan peraturan 3. Bagaimana kepatuhan petugas
serta standar profesi sesuai dalam penggunaan APD ?
dengan kebutuhan pasien 4. Bagaimana pendokumentasian
semua tindakan di IGD ?
5. Apakah ruangan IGD sesuai
standar ?
1. Tidak Ada daftar kasus 5.Tidak 5. Diusulkan untuk
yang dapat ditangani di sesuai mencari solusi ruang
UGD ? UGD yang lebih
2. Ada prosedur tetap kasus standar baik letak dan
pembedahan yang dapat ukurannya
dilakukan di IGD ?
3. Kepatuhan belum
tercapai 100%
4. Semua tindakan tertulis
dalam rekam medik
5. Ruang UGD tidak sesuai
standar, akses masuk
tidak langsung, pintu
keluar masuk sempit tidak

Persetujuan tindakan medik
diminta sebelum pelaksanaan
tindakan bagi yg membutuhkan 2. Adakah formulir khusus
persetujuan tindakan medik
Auditor
( drg. Ambar WInahyu )
1. Adakah prosedur tetap untuk
meminta persetujuan tindakan ?
tindakan medis?
3. Siapakah yang meminta
persetujuan tindakan?
4. Bagaimana persetujuan di
lakukan oleh pasien?
5. Bagaimana jika pasien/keluarga
menolak tindakan yang akan
dilakukan?
6. Adakah formulir penolakan
tindakan?
standar, tidak ada tirai
dari tiap bed pasien yang
ada
1. Ada prosedur tetap untuk
meminta persetujuan
Sesuai
tindakan
2. Ada formulir khusus
tindakan medis
3. Dokter gigi/perawat gigi
4. Setelah diterangkan secara
lengkap tindakan berikut
manfaat dan kemunngkinan
prognosisnya
5. Mengisi lembar penolakan
yang disediakan
6. Ada formulir penolakan
tindakan
Auditee
( dr. Rahmawati) ( Etik Rahmawati )
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJEGAN
Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten
Email : puskmajeganhusada@gmail.com

PELAPORAN HASIL MONITORING & RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Analisis Ketidaksesuaian Waktu
N Uraian Target Waktu Penanggung Status
Unit Terhadap Standar/ Rencana tindak lanjut Pelaksanaan
o Ketidaksesuaian Penyelesaian Jawab Penyelesaian
Instrumen Tindak Lanjut
1 UGD Standar UGD tidak Design puskesmas sejak Diusulkan ke dinas 1 tahun Kepala 2018
sesuai awal salah konsep kesehatan untuk membuat Puskesmas
rencana anggaran
pembuatan UGD yang
sesuau standar

Majegan 4 April 2018

Disiapkan oleh Auditor : Disetujui oleh Auditee : Diketahui oleh
Penanggung Jawab Mutu

(dr. M. Arif Noor Khoiri) (dr. Rahmawati) (Etik Rahmawati ,AMK) .(drg. Ambar Winahyu)
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJEGAN
Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten
Email : puskmajeganhusada@gmail.com
Instrumen Audit Internal

Unit : UKP
Program/layanan : Ruang Farmasi
Tgl Audit : 24 Maret 2018
Status
Temuan audit
Pertanyaan, Pengamatan, dan
No Kriteria Fakta lapangan, Bukti dokumen/ Rekomendasi
pengumpulan dokumen dan data Tidak
rekaman Sesuai
Sesuai
1 Obat yang tersedia dikelola 1. Adakah perencanaan pengadaan ? 1. Adakah perencanaan 5.Tidak 5. Di usulkan untuk
secara efisien untuk 2. Adakah pencatatanpemakaian obat ? pengadaan obat ? sesuai segera memberi
memenuhi kebutuhan 3. Adakah Aturan pendistribusian obat 2. Ada pencatatan pemakaian pelabelan pada
pasien.(Kriteria akreditasi ke unit lain ? obat obat LASA
Bab 8.2) 4. Apakah petugas farmasi sesuai 3. Ada
kompetensi ? 4. Petugas Utama sesuai
5. Adakah pelabelan obat yang kompetensi
mempunyai kemiripan nama dan 5. Tidak ada
penyebuta
 Auditor Auditee

( M. Arif Noor Khoiri ) ( Etik Okta Y)

PELAPORAN HASIL MONITORING & RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Analisis Ketidaksesuaian Waktu
N Uraian Target Waktu Penanggung Status
Unit Terhadap Standar/ Rencana tindak lanjut Pelaksanaan
o Ketidaksesuaian Penyelesaian Jawab Penyelesaian
Instrumen Tindak Lanjut
Standar penataan
Di usulkan untuk segera
obat LASA tidak PJ Farmasi &
Farmasi memberi pelabelan pada 1 Bulan April 2018
sesuai standar UKP
obat LASA
baku

Majegan 4 April 2018

Disiapkan oleh Auditor : Disetujui oleh Auditee : Diketahui oleh
Penanggung Jawab Mutu

.
(dr. M. Arif Noor Khoiri) ( Etik Okta Y ) drg. Ambar Winahyu
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJEGAN
Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten
Email : puskmajeganhusada@gmail.com
Instrumen Audit Internal
Unit : UKP Auditor : Tim I
Program/layanan : KIA-KB
Tgl audit : 28 Maret 2018
Status
Temuan audit
Pertanyaan, Pengamatan, dan
No Kriteria Fakta lapangan, Bukti dokumen/ Rekomendasi
pengumpulan dokumen dan data Tidak
rekaman Sesuai
Sesuai
1 Rencana Layanan Klinis 1. Pemeriksaan dilakukan oleh 1. Semua petugas punya 2.Tidak 2. Agar menutup pintu
(Kriteria akreditasi Bab 7.4) tenaga yang kompeten ? kompetensi sesuai ruangan setiap kali
2. Pemeriksaan dilakukan dengan 2. Privasi pasien kurang terjaga memeriksa pasien
- prosedur efektif untuk memperhatikan privasi karena pintu ruang terbuka dan
menyusun rencana pasien ? pasien duduk dekat pintu keluar
layanan baik 3. Setiap layanan direncanakan 3. Ya direncanakan sesuai
sesuai kebutuhan pasien ? kebutuhan pasien
4. Tiap perencanaan 4. Setiap perncanaan
didokumentasikan baik ? didokumentasikan

Auditor Auditee
 ( dr. Rahmawati ) ( Sri Lestari, AmKeb) ( K Endah TW, AmKeb)

PELAPORAN HASIL MONITORING & RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Analisis Ketidaksesuaian Waktu
N Uraian Target Waktu Penanggung Status
Unit Terhadap Standar/ Rencana tindak lanjut Pelaksanaan
o Ketidaksesuaian Penyelesaian Jawab Penyelesaian
Instrumen Tindak Lanjut
Untuk menutup pintu
masuk setiap pemeriksaan
Privasi pasien Pintu ruang terbuka saat PJ KIA &
KIA pasien danmembuat 2 Bulan April 2018
kurang terjamin pemeriksaan UKP
ventilasi lebih pada ruang
KIA
Majegan 4 April 2018
Disiapkan oleh Auditor : Disetujui oleh Auditee : Diketahui oleh
Penanggung Jawab Mutu

(dr. Rahmawati) (Sri Lestari., AmKeb ) (K. endah TW., AmKeb) .drg. Ambar Winahyu
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJEGAN
Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten
Email : puskmajeganhusada@gmail.com
Instrumen audit Internal
Unit : UKP Auditor : Tim II
Program/layanan : BP Umum
Tgl Audit : 23 April 2018
Temuan audit Status
Pertanyaan, Pengamatan, dan
No Kriteria Fakta lapangan, Bukti dokumen/ Rekomendasi
pengumpulan dokumen dan data Tidak
rekaman Sesuai
Sesuai
1 Terdapat prosedur yang 1. Adakah prosedur yang baku untuk 1. Ada 3.Tidak 3. Agar menutup
efektif untuk menyusun melakukan rencana layanan? 2. Petugas mengisi lengkap sesuai pintu ruangan
rencana layanan 2. Apakah petugas mengisi rekam 3. Privasi pasien kurang terjaga setiap kali
medis dengan lengkap ? karena pintu ruang terbuka, memeriksa
3. Bagaimana privasi pasien ? suara dokter dan pasien bisa pasien
terdengar dari luar ruangan
2 Persetujuan tindakan 1. Adakah prosedur tetap untuk
medik diminta sebelum meminta persetujuan tindakan?
pelaksanaan tindakan 2. Adakah formulir khusus
bagi yang membutuhkan tindakan medis?
persetujuan tindakan 3. Siapakah yang meminta
medik dalam hal ini persetujuan tindakan?
rujukan 4. Bagaimana persetujuan di
lakukan oleh pasien ?
5. Bagaimana jika pasien/keluarga
menolak tindakan yang akan
dilakukan?
6. Adakah formulir penolakan
tindakan?
Auditor
( drg. Ambar Winahyu )
1. Ada
2. Ada
3. Dokter/Perawat
4. Setelah mendapat keterangan
lengkap baik manfaat, prognosi
maupun efeksamping serta
kegagalan yang bisa terjadi
5. Agar mengisi pernyataan
diformulir penolakan tindakan
6. Ada
Auditee
( dr. M. Arif Noor Khoiri ) ( Sinung PW, AmK )
 PELAPORAN HASIL MONITORING & RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
Analisis Ketidaksesuaian Waktu
N Uraian Target Waktu Penanggung Status
Unit Terhadap Standar/ Rencana tindak lanjut Pelaksanaan
o Ketidaksesuaian Penyelesaian Jawab Penyelesaian
Instrumen Tindak Lanjut
Untuk menutup pintu
masuk setiap pemeriksaan
BP Privasi pasien Pintu ruang terbuka saat PJ BP Umum
pasien danmembuat 2 Bulan Mei 2018
Umum kurang terjamin pemeriksaan & UKP
ventilasi lebih pada ruang
KIA
Majegan 5 Mei 2018
Disiapkan oleh Auditor : Disetujui oleh Auditee : Diketahui oleh
Penanggung Jawab Mutu

(drg. Rahmawati) (dr. M. Arif Noor Khoiri) (Sinung PW., AMK) (drg. Ambar Winahyu)
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJEGAN
Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten
Email : puskmajeganhusada@gmail.com
Instrumen Audit Internal
Unit : UKM Auditor : Tim I
Program/layanan : Pencegahan Penyakit (P2)
Tgl audit : 26 April 2018
Temuan audit Status
Pertanyaan, Pengamatan, dan
No Kriteria Fakta lapangan, Bukti Rekomendasi
pengumpulan dokumen dan data Tidak
dokumen/ rekaman Sesuai
Sesuai
1. Jenis-jenis pelayanan P2 sesuai yang 1. Ada ditetapkan Sesuai -
ditetapkan 2. Ada KAK, SOP
2. Ada Kebijakan, Kerangka Acuan, jenis kegiatan yang

SOP jenis kegiatan yang dilaksanakan

dilaksanakan
3. Tersedia
3. SPT tersedia
4. Peralatan yang digunakan untuk 4. Standar
kegiatan P2 sesuai standar
5. Tenaga yang melaksanakan kegiatan 5. Kompeten
P2 sesuai dengan standar kompetensi
6. Petugas melakukan rujukan ke
 Puskesmas Keluarga beresiko yang 6. Melakukan
ditemukan di Lapangan
7. Petugas menampung masukan dari
masyarakat untuk meningkatkan
7. Menampung
kinerja dan menyampaikan kepada
masukan
Kepala Puskesmas Majegan
masyarakat dalam
8. Pencatatan hasil kegiatan masalah
MMD misalkan
dan rencana tindak lanjut
9. Melakukan evaluasi kegiatan P2
8. Dilakukan
setahun sekali

9. Dilakukan

Auditor Auditee

( dr. Rahmawati ) ( Sumanto, AmK)

 PELAPORAN HASIL MONITORING & RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
Analisis Ketidaksesuaian Waktu
N Uraian Target Waktu Penanggung Status
Unit Terhadap Standar/ Rencana tindak lanjut Pelaksanaan
o Ketidaksesuaian Penyelesaian Jawab Penyelesaian
Instrumen Tindak Lanjut

1. - - - - - - - -

Majegan 5 Mei 2018

Disiapkan oleh Auditor : Disetujui oleh Auditee : Diketahui oleh
Penanggung Jawab Mutu

(dr. Rahmawati) (Sumanto., AMK) (drg. Ambar Winahyu)

 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJEGAN
Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten
Email : puskmajeganhusada@gmail.com
Instrumen Audit Internal
Unit : UKM Auditor : Tim I
Program/layanan : Kesling
Tgl audit : 28 April 2018
Pertanyaan, Pengamatan, dan
Temuan audit Status
pengumpulan dokumen dan data
No Kriteria Fakta lapangan, Bukti Rekomendasi
Tidak
dokumen/ rekaman Sesuai
Sesuai
1. Jenis-jenis pelayanan Kesling sesuai 1. Ada ditetapkan sesuai
yang ditetapkan 2. Ada KAK, SOP
2. Ada Kebijakan, Kerangka Acuan, jenis kegiatan
SOP jenis kegiatan yang yang
dilaksanakan dilaksanakan
3. SPT tersedia 3. Tersedia
4. Peralatan yang digunakan untuk
kegiatan Kesling sesuai standar 4. Standar
5. Tenaga yang melaksanakan kegiatan
Kesling sesuai dengan standar 5. Kompeten
kompetensi
6. Petugas melakukan rujukan ke
Puskesmas Keluarga beresiko yang
 ditemukan di Lapangan
7. Petugas menampung masukan dari
masyarakat untuk meningkatkan
kinerja dan menyampaikan kepada
Kepala Puskesmas Majegan
8. Pencatatan hasil kegiatan masalah
dan rencana tindak lanjut
9. Melakukan evaluasi kegiatan

Auditor Auditee

( dr. Rahmawati ) ( Agung Setyawan., SST)

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJEGAN
Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten
Email : puskmajeganhusada@gmail.com
 PELAPORAN HASIL MONITORING & RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
Analisis Ketidaksesuaian Waktu
N Uraian Target Waktu Penanggung Status
Unit Terhadap Standar/ Rencana tindak lanjut Pelaksanaan
o Ketidaksesuaian Penyelesaian Jawab Penyelesaian
Instrumen Tindak Lanjut

- - - - - - - - -

Majegan 5 Mei 2018

Disiapkan oleh Auditor : Disetujui oleh Auditee : Diketahui oleh
Penanggung Jawab Mutu

(dr. M. Arif Noor Khoiri) (Agung Setyawan., SST) (drg. Ambar Winahyu)

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJEGAN
Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten
 Email : puskmajeganhusada@gmail.com
Instrumen Audit Internal
Unit : Admen Auditor : Tim I
Program/layanan :
Tgl audit :30 April 2018
Temuan audit Status
Pertanyaan, Pengamatan, dan
No Kriteria Fakta lapangan, Bukti dokumen/ Rekomendasi
pengumpulan dokumen dan data Tidak
rekaman Sesuai
Sesuai
EP. 1. Apakah sudah dibuat rencana usulan 1. Sudah dibuat rencana
1.1.4 kegiatan usulan kegiatan (RUK) Sesuai

(RUK) berdasarkan rencana lima berdasarkan rencana

tahunan lima tahunan
Puskesmas Majegan ? Puskesmas
2. Apakah sudah dibuat rencana Majegan ?
pelakasanaan kegiatan (RPK) puskesmas 2. Sudah dibuat rencana
sesuai dengan angaran yang di pelakasanaan kegiatan
tetapkan oleh dinas kesehatan Klaten ? (RPK) puskesmas sesuai
3. Apakah sudah dibuat penyusunan RUK dengan angaran yang di
dan RPK tetapkan oleh dinas
dilakukan lintas program dan lintas kesehatan Klaten
sektor ? 3. sudah dibuat
4. Apakah sudah dibuat penyusunan RUK penyusunan RUK dan
dan RPK yang merupakan rencana RPK dilakukan
terintegrasi dari berbagai upaya lintas program dan
 puskesmas ? lintas sektor
5. Apakah sudah ada kesesuaian antara
RPK dengan RUK dan rencana lima tahun 4. sudah dibuat
puskesmas ? penyusunan RUK dan
RPK yang merupakan
rencana terintegrasi
dari berbagai
upaya puskesmas
5. Sudah ada kesesuaian
antara RPK dengan RUK
dan rencana lima tahun
puskesmas
EP. Adakah perjanjian kerjasama kejelaasana SK sesuai,sudah ada
2.5.1 kegiatan yang dilakukan, tangung jawab MOU limbah dan
masing-masing, personil yang laboratorium penunjang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator/
standar kinerja
EP. 1. Apakah sudah dibuat (KAK) kaji 1. Sudah 2-7. Tidak Untuk segera dibua
3.1.7 banding ? 2. Belum sesuai instrumen kaji banding

2. Apakah sudah di buat instrumen kaji 3. Belum

4. Belum
banding ?
5. Belum
3. Apakah sudah ada dokumen
6. Belum
pelaksanaannya ?
 4. Apakah sudah ada hasil kaji 7. Belum
bandingnya ?
5. Apakah sudah di buat RTL kaji
bandingnya ?
6. Apakah sudah dilaksana RTL kaji
bandingnya ?
7. Apakah sudah dilakukan evaluasi RTL
Pelaksanaan
kaji bandingnya ?

Auditor Auditee

( dr. M. Arif Noor Khoiri ) ( Dra. Hanud Setyawati)

 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJEGAN
Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten
Email : puskmajeganhusada@gmail.com

PELAPORAN HASIL MONITORING & RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Analisis Ketidaksesuaian Waktu
N Uraian Target Waktu Penanggung Status
Unit Terhadap Standar/ Rencana tindak lanjut Pelaksanaan
o Ketidaksesuaian Penyelesaian Jawab Penyelesaian
Instrumen Tindak Lanjut
Belum ada
Puskesmas belum Membuat intrumen kaji
Admen instrumen kaji 2 Bulang PJ Admen Mei2018
melakukan kaji banding banding
banding
Majegan 5 Mei 2018
Disiapkan oleh Auditor : Disetujui oleh Auditee : Diketahui oleh
Penanggung Jawab Mutu

.drg. Ambar Winahyu

(dr. M. Arif Noor Khoiri) (Mulyanto) (Ana Istuti)
 JADWAL AUDIT INTERNAL DI PUSKESMAS MAJEGAN
TAHUN 2018
Januari – Desember 2018
NO UNIT YANG DIAUDIT
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1. Admen v v
2. UKM : KIA v v
3. UKP : Kefarmasian v v
4. UKM : P2 dan Kesling v v
5. UKP : BP Umum dan BP Gigi v v
6. UKM : promkes v
7. UKP : Pendaftaran & RM v v

8. UKP : Farmasi & UGD v v