Instrumen Audit 1

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan laboratorium UPT. Puskesmas Monta
Auditor : 1. , 2. , 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Puskesmas Apakah jenis-jenis pelayanan yang
8.1.1. tersedia di laboratorium sesuai
8.1.2 dengan yang ditetapkan
2. Apakah petugas mempunyai SK
penugasan
3. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
4. Apakah pelaksanaan interpertasi
dilakukan oleh petugas yang terlatih
5. Apakah petugas tertib menggunakan
APD
6. Apakah jam buka lab. Sesuai dengan
jadwal
7. 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab sesuai
8.1.4 dengan ketentuan yang berlaku
8. Apakah laporan hasil lab. Di
dokumentasikan dalam Rekam
medik pasien
9. Apakah pelaporan hasil lab yang
kritis dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
10. 8.1.5 Apakah penyimpanan reagensia
memenuhi ketentuan yang
ditetapkan
11. Apakah semua reagensia diberi label
12. 8.1.6 Apakah ada rentang nilai yang jadi
 rujukan hasil pemeriksaan la
13. 8.1.7 Apakah pernah peralatan di kalibrasi
dan validasi
14. 8.1.8 Apakah petugas memperhatikan
keselamatan/keamanan pasien
(sesuai dengan KAK)
15. Apakah petugas mendapat pelatihan
dan pendidikan untuk prosedur
baru,bahan berbahaya, peralatan
baru
16. Apakah petugas menyampaikan
laporan bulanan sesuai dengan
jadwal
17. Peragakan cara pengambilan darah
18. Apakah ada rujukan internal
19. Apakah pembuangan limbah sesuai
dengan standar
20. Apakah petugas mengatur dan
menangani pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya
21. Apakah petugas memperhatikan
keselamatan/keamanan pasien
(sesuai dengan KAK)
22. Apakah petugas mencocokkan
identitas pasien dengan kartu rawat
jalan?
23. Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit: Keluhan utama,
Keluhan tambahan, Riwayat penyakit
dalam keluarga, Lamanya sakit,
Pengobatan yang sudah didapat.
24. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?
25. Apakah petugas dapat merujuk
pasien (bila ada indikasi) ke:
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
26. Apakah petugas mencatat hasil
pemeriksaan pada kartu rawat jalan?
27. Apakah petugas melakukan
penegakan diagnosa sesuai hasil
pemeriksaan?
28. Apakah petugas mencatat terapi dan
tindakan yang sesuai dengan
diagnosa?
29. Apakah petugas merekap jumlah
pasien setiap hari ?
30. Apakah petugas membuat rekapan
harian untuk membuat penyakit
terbanyak ?
31. Apakah ada laporan tahunan
program
32. Apakah ada papan jenis pelayanan
33. Apakah ada papan penunjuk
ruangan
34. Apaka ada papan identitas
petugas+foto
 Instrumen Audit 2

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan farmasi UPT. Puskesmas Monta
Auditor :1 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Apakah jenis-jenis pelayanan yang
tersedia di gudang obat dan apotik
sesuai dengan yang ditetapkan
2. Apakah petugas mempunyai SK
penugasan
3. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
4. Apakah penyediaan obat menjamin
ketersediaan obat sesuai dengan
perencanaan
5. Apakah tersedia formularium obat
6. Apakah jam buka kefarmasian
Sesuai dengan jadwal
7. Apakah petugas yang memberikan
resep sesuai dengan standar
kompetensi
8. Apakah petugas menjaga tidak
terjadinya pemberian obat
kadaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan
FEFO, kartu stok/kendali
9. Apakah ada pengawasan/
pengendalian terhadap
penggunaan psikotropika dan
narkotika
10. Apakah petugas memberikan
informasi tentang penggunaan,
 efek samping obat
11. Apakah petugas mencatat,
memantau dan melaporkan efek
samping obat, KTD
12. Apakah tepugas menundaklanjuti
kejadian efeksamping obat dan
KTD
13. Apakah pernah ada laporan
kesalahan pemberian obat
14. Apakah ditindaklanjuti laporan
kesalahan pemberian obat
15. Apakah petugas memperhatikan
keselamatan/keamanan pasien
(sesuai dengan KAK)
16. Apakah petugas mendapat
pelatihan dan pendidikan untuk
prosedur baru,obat baru, peralatan
baru
17. Apakah petugas menyampaikan
laporan bulanan sesuai dengan
jadwal
18. Apakah ada SOP yang disusun
sesuai dengan jenis kegiatan
kefarmasian
19. Apakah ada KAK
20. Apakah petugas menyerahkan obat
sesuai dengan urutan pasien masuk
21. Apakah ada aturan tentang tata
cara penyimpanan obat
22. Apakah ada alat pengukur suhu
penyimpanan obat
23. Apakah ada laporan obat
kadaluarsa
24. apakah ada pengaturan jadwal
petugas farmasi
25. Apakah petugas mendapat
pelatihan dan pendidikan untuk
prosedur baru,obat baru, peralatan
 baru
26. Apakah ada laporan tahunan
program
27. Apakah ada papan jenis pelayanan
28. Apakah ada papan penunjuk
ruangan
29. Apaka ada papan identitas
petugas+foto
 Instrumen Audit 3

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Radiologi UPT. Puskesmas Monta
Auditor : 1. , 2. , 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia
di radiologi sesuai dengan yang ditetapkan
2. Apakah ada kebijakan dan prosedur
keamanan radiasi
3. Apakah ada ijin operasional penggunaan
alat radionostik
4. Apakah petugas mempunyai SK
penugasan/penanggungjawab
5. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
6. Apakah petugas tertib menggunakan APD
7. Apakah jam buka Rad. Sesuai dengan
jadwal
8. Apakah ada kerangka acuan pengamanan
radiasi
9. Apakah petugas memenuhi standar
keselamatan pasien
10. Apakah petugas mengatur dan menangani
pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya
11. Apakah ada manajemen pelayanan
radiognostik, penggunaan alat khusus
untuk mengurangi resiko radiasi
12. Apakah ada orentasi/ pelatihan terhadap
pelaksanaan radiologi
13. Apakah petugas membuat laporan
ferivikasi pemeriksaan radiognostik
14. Apakah petugas memberikan hasil laporan
pemeriksaan sesuai dengan jadwal.
15. Apakah petugas melaksanakan
pengendalian mutu pelayanan
radiognostik
16. Apakah pernah peralatan di kalibrasi dan
validasi
17. Apakah petugas memperhatikan
keselamatan/keamanan pasien (sesuai
dengan KAK)
18. Apakah petugas memberikan label pada
perbekalan
19. Apakah petugas mendapat pelatihan dan
pendidikan untuk prosedur baru,bahan
berbahaya, peralatan baru
20. Apakah petugas menyampaikan laporan
bulanan sesuai dengan jadwal
21. Apakah ada SOP
22. Apakah ada kerangka acuan kegiatan
23. Apakah ada arsip rujukan internal
24. Apakah ada laporan pembukuan keuangan
25. Peragakan cara kegiatan mulai dari awal
sampai hasil kegiatan
26. Apakah ada laporan tahunan program
27. Apakah ada papan jenis pelayanan
28. Apakah ada papan penunjuk ruangan
29. Apaka ada papan identitas petugas+foto
 Instrumen Audit 4

Nama unit yang diaudit : UNIT PELAYANAN REKAM MEDIK UPT. PUSKESMAS MONTA
Auditor : 1. , 2. , 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Apakah petugas mempunyai SK
penugasan
2. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3. Apakah petugas mencocokkan
identitas pasien dengan kartu rawat
jalan?
4. Apakah kebutuhan tenaga sudah
sesuai dengan kebutuhan ruangan
5. APakah ada nomor antrian diloket
6. Apakah nomor antrian membedakan
pasien khusus (lansia dan disabilitas)
7. Apakah family folder membedakan
antara pasien khusus (lansia dan
disabilitas)
8. Apakah ada kartu berobat disediakan
diloket
9. Apakah petugas memanggil pasien
sesuai dengan nomor antrian
10. Apakah ada petugas khusus yang
mengantar family folder ke tempat
tujuan pasien berobat
11. Apakah petugas merekap jumlah
kunjungan pasien
12. Apakah petugas merekap pasen
sesuai dengan status pasien
13. Apakah petugas memperhatikan
 keselamatan pasien
14. Apakah ada sop
15. Apakah petugas mengerjakan tugas
sesuai dengan sop
16. Peragakan cara melayani pendaftaran
pasien (baru/lama)
17. Apakah petugas merekap kunjungan
pasien baru dan lama
18. Apakah petugas memungut retribusi
sesuai dengan perda
19. Apakah tempat untuk menyimpan
status pasien sudah sesuai dengan
standar
20. Apakah penyumpanan FF sudah
sesuai dengan SOP
21. Apakah FF pasien yang sudah
diruangan tujuan pasien semuanya
kembali sesuai dengan pengeluaran
pada hari itu
22. Jika FF pasien hilang apa yang petugas
lakukan
23. Apakah ada data jumlah KK yang
sudah terdaftar
24. Apakah ada papan data
kependudukan (jumlah pendududuk,
KK)
25. Apakah ada laporan tahunan program
26. Apakah ada papan jenis pelayanan
27. Apakah ada papan penunjuk ruangan
28. Apaka ada papan identitas
petugas+foto
 Instrumen Audit 5

Nama unit yang diaudit : UNIT PELAYANAN BP UMUM

Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Apakah petugas mempunyai SK
penugasan
2. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3. Apakah pasien menunggu di ruang
tunggu sebelum dipanggil?
4. Apakah petugas BP memanggil pasien
ke ruang periksa sesuai nomor urut
(tertera pada resep)?
5. Apakah petugas mencocokkan
identitas pasien dengan kartu rawat
jalan?
6. Apakah petugas melakukan anamnesa
penyakit: Keluhan utama, Keluhan
tambahan, Riwayat penyakit dalam
keluarga, Lamanya sakit, Pengobatan
yang sudah didapat.
7. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?

8. Apakah petugas menulis lengkap hasil

pemeriksaan/anamnesa pada FF
9. Apakah petugas dapat merujuk pasien
(bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
 - KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain

10. Apakah petugas melakukan

penegakan diagnosa sesuai hasil
pemeriksaan?
11. Apakah petugas mencatat terapi dan
tindakan yang sesuai dengan
diagnosa?
12. Apakah petugas merekap jumlah
pasien setiap hari ?
13. Apakah petugas membuat rekapan
harian untuk membuat penyakit
terbanyak ?
14. Apakah ada sop (tiap kegiatan)
15. Apakah petugas melakukan kegiatan
sisuai dengan SOP
16. Apakah ada standar kompetensi
petugas pemberi resep ?
17. Peragakan cara penerimaan pasien,
pemeriksaan, penyuluhan sampai
peresepan.
18. Apakah petugas melakukan tanda
tangan/paraf pada resep ?
19. Apakah peralatan/sarana dan
prasarana diruangan sudah memenuhi
standar
20. Apakah ada jam buka pelayanan dan
pelayanan Sesuai dengan jadwal
21. Apakah ada tersedia buku pedoman
pengobatan
22. Apakah ada pengaturan jadwal
petugas
23. Apakah ada data/buku dokuken
komunikasi internal
24. Apakah ada data pemberian therapy
 yang tidak sesuai dengan diagnosa
25. Apakah petugas memakai alat APD
26. Apakah ada struktur organisasi
27. Apakah petugas sudah mempunyai
STR dan SIKP
28. Apakah petugas kebersihan
melaksanakan tugas sesuai dengan
jadwal yang direncanakan
29. Apakah ada tersedia kotak saran
30. Pernahkah ada komplin dari pasien
terhadap pelayanan
31. Apakah ada alur pelayanan
32. Apakah ada laporan tahunan program
33. Apakah ada papan jenis pelayanan
34. Apakah ada papan penunjuk ruangan
35. Apaka ada papan identitas
petugas+foto
 Instrumen Audit 6

Nama unit yang diaudit : UNIT PELAYANAN IGD

Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Apakah petugas mempunyai SK
penugasan
2. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3. Apakah ada struktur organisasi
4. Apakah petugas sudah mempunyai
STR dan SIPP
5. Apakah petugas mencocokkan
identitas pasien dengan kartu
rawat jalan?
6. Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit: Keluhan
utama, Keluhan tambahan, Riwayat
penyakit dalam keluarga, Lamanya
sakit, Pengobatan yang sudah
didapat.
7. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?

8. Apakah petugas dapat merujuk

pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
 - Unit / rogram lain

9. Apakah petugas melakukan

penegakan diagnosa sesuai hasil
pemeriksaan?
10. Melakukan persiapan alat dan
kebersihan
11. Apakah petugas melakukan
pengecekan perlengkapan peralatan
heating set ?
12. Apakah petugas mencuci alat medis
yang sudah kotor
13. Apakah alat medis selalu disteri
14. Apakah ada jadwal sterilisasi alat
medis ?
15. Apakah ada sop sterilisasi
16. Apaka ada sop penatalaksanaan
kegawatdaruratan
17. Apakah diruangan ada oksigen ?
18. Apakah diruangan ada alat saction
19. Apakah ada petugas keamanan
yang jaga di igd
20. Apakah ada daftar pasien
tindakan/heating
21. Apakah ada daftar kegagalan
heating
22. Apakah melayani obat 24 jam
23. Apakah ada daftar permintaan
obat playanan 24 jam
24. Peragakan cara memasang infu
25. Peragakan cara tindakan heating
26. Peragakan cara penanganan kasus
kegawatdaruratan
27. Apakah ada cek lis kebersihan ?
28. Apakah ada data rujukan ?
29. Apakah ada tersedia kotak saran ?
30. Apakah proses kegiatan sesuai
dengan SOP yang disusun
31. Apakah petugas melakukan operan
 sesuai jadwal
32. Pernahkah ada komplin dari pasien
terhadap pelayanan
33. Apakah ada alur pelayanan
34. Apakah peralatan/sarana dan
prasarana sesuai dengan standar
35. Apakah alat pernah di kalibrasi
36. Apakah ada daftar alat yang perlu
di kalibrasi
37. Apakah ada jadwal kalibrasi alat
38. Apakah ada arsip surat permintaan
untuk di kalibrasi
39. Apakah ada daftar infentaris
peralatan
40. Apakah ada pengaturan jadwal
petugas
41. Apakah ada data/buku dokumen
komunikasi internal
42. Apakah petugas Mempunyai
sertifikat pelatihan
kegawatdaruratan (PPGD, ACLS)
43. Apakah ada struktur organisasi
44. Apakah ada alur pelayanan
45. Apakah ada laporan tahunan
program
46. Apakah ada papan jenis pelayanan
47. Apakah ada papan penunjuk
ruangan
48. Apaka ada papan identitas
petugas+foto
 Instrumen Audit 7

Nama unit yang diaudit : UNIT PELAYANAN POLI GIGI

Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Apakah petugas mempunyai SK
penugasan
2. Apakah jenis-jenis pelayanan yang
tersedia di poli Gigi sesuai dengan
yang ditetapkan
3. Apa bila ada jenis pelayanan yang
ditetapkan tapi tidak dilakukan apa
alasannya ?
4. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
5. Apakah pasien menunggu di ruang
tunggu sebelum dipanggil?
6. Apakah petugas memanggil pasien ke
ruang periksa sesuai nomor urut
(tertera pada resep)?
7. Apakah petugas mencocokkan
identitas pasien dengan kartu rawat
jalan?
8. Apakah petugas melakukan anamnesa
penyakit: Keluhan utama, Keluhan
tambahan, Riwayat penyakit dalam
keluarga, Lamanya sakit, Pengobatan
yang sudah didapat.
9. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
 - Perkusi?
- Auskultasi?

10. Apakah petugas dapat merujuk pasien

(bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
11. Apakah petugas melakukan ekstraksi
gigi sulung
12. Apakah petugas melakukan
pencabutan gigi permanen
13. Apakah ada data kegagalan ekstraksi
14. Apakah petugas melakukan
penambalan gigi permanen
15. Apakah peralatan poli gigi sudah
lengkap
16. Apakah petugas melakukan sterilisasi
alat
17. Apakah alat gigi pernah dikalibrasi
18. Apakah petugas memakai alat APD
19. Apakah ada data kekeluruan gigi yang
di ekstraksi
20. Apakah ada data pasien alergi/syok
21. Apakah petugas membuat laporan
22. Apakah petugas membuat data
penyakit
23. Apakah petugas melakukan kegiatan
UKGS/UKGM
24. Apakah ada jadwal pembagian tugas
tiap pegawai
25. Apakah ada SOP Pelayanan gigi dan
Program UKGM/UKGS
26. Apakah ada KAK kegiatan
27. Apakah petugas melaksanakan
kegiatan pelayanan sesuai dengan SOP
28. Apakah ada pengaturan jadwal tugas
tiap petugas
29. Apakah ada data/buku dokumen
komunikasi internal
30. Apakah ada struktur organisasi
31. Apakah ada alur pelayanan
32. Apakah ada jadwal buka pelayanan
33. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
34. Apakah ada grafik data penyakit
35. Apakah ada poa kegiatan program kes.
gigi
36. Apakah petugas membuat data jumlah
sasaran kegiatan UKGS/UKGM
37. Apakah petugas membuat hasil
kegiatan Program
38. Apakah pada saat kegiatan UKGS
dilakukan juga pencabutan gigi sulung
39. Peragakan cara pencabutan gigi
sulung dan gigi permanen
40. Apakah ada laporan tahunan program
41. Apakah ada papan jenis pelayanan
42. Apakah ada papan penunjuk ruangan
43. Apaka ada papan identitas
petugas+foto
 Instrumen Audit 8

Nama unit yang diaudit : Pogram TB UPT. Puskesmas Monta

Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Puskesmas Apakah petugas mempunyai SK
penugasan
2. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3. Apakah ada jam buka pelayanan
dan pelayanan Sesuai dengan
jadwal
4. Apakah ada sop program
5. Apakah petugas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan SOP
6. Apakah ada kerangka acuan
7. Apakah petugas mencocokkan
identitas pasien dengan kartu
rawat jalan?
8. Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit: Keluhan
utama, Keluhan tambahan,
Riwayat penyakit dalam keluarga,
Lamanya sakit, Pengobatan yang
sudah didapat.
9. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?

10. Apakah petugas dapat merujuk

 pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
11. Apakah obat paket selalu tersedia
sesuai dengan kebutuhan
program
12. Apakah petugas melakukan
penegakan diagnosa sesuai
dengan prosedur
13. Apakah ada data penyakit dalam
3 tahun terakhir
14. Apakah ada data kematian akibat
penyakit TB
15. Apakah ada daftar pasien gagal
minum obat paket
16. Apakah petugas memakai APD
17. Apakah petugas melakukan
penyuluhan
18. Apakah ada data/bukti
melakukan CBA
19. Apakah ruangan pelayanan sesuai
standar pelayanan penyakit
menular
20. Apakah ada data pasien yang
dirujuk
21. Apakah ada data komunikasi
internal
22. Apakah ada struktur organisasi
23. Apakah ada alur pelayanan
24. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
25. Apakah ada grafik data penyakit
26. Apakah ada poa kegiatan
program
27. Apakah petugas membuat
 laporan hasil kegiatan Program
28. Apakah setiap pasien yang positif
TB mempunyai kartu berobat
29. Apakah petugas memberikan
obat digratiskan pada pasien
30. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan kontak
31. Apakah ada data kontak
32. Apakah ada SOP program
33. Apakah petugas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan SOP
34. Apakah ada KAK kegiatan
35. Apakah ada buku register pasien
TB
36. Apakah ada laporan tahunan
program
37. Apakah ada papan jenis
pelayanan
38. Apakah ada papan penunjuk
ruangan
39. Apaka ada papan identitas
petugas+foto
 Instrumen Audit 9

Nama unit yang diaudit : Pogram kusta UPT. Puskesmas Monta

Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK
Puskesmas penugasan
2. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3. Apakah tersedia formularium obat
4. Apakah ada jam buka pelayanan dan
pelayanan Sesuai dengan jadwal
5. Apakah ada sop program
6. Apakah ada kerangka acuan
7. Apakah petugas mencocokkan
identitas pasien dengan kartu rawat
jalan?
8. Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit: Keluhan utama,
Keluhan tambahan, Riwayat penyakit
dalam keluarga, Lamanya sakit,
Pengobatan yang sudah didapat.
9. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?

10. Apakah petugas dapat merujuk

pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
 - Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
11. Apakah obat paket selalu tersedia
sesuai dengan kebutuhan program
12. Apakah petugas melakukan
penegakan diagnosa sesuai dengan
prosedur
13. Apakah ada data penyakit dalam 3
tahun terakhir
14. Apakah ada data kematian akibat
penyakit kusta
15. Apakah ada daftar pasien gagal
minum obat paket
16. Apakah petugas memakai APD
17. Apakah petugas melakukan
penyuluhan
18. Apakah ruangan pelayanan sesuai
standar pelayanan penyakit menular
19. Apakah ada data pasien yang dirujuk
20. Apakah ada data komunikasi internal
21. Apakah ada struktur organisasi
22. Apakah ada alur pelayanan
23. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
24. Apakah ada grafik data penyakit
25. Apakah ada poa kegiatan program
26. Apakah petugas membuat laporan
hasil kegiatan Program
27. Apakah setiap pasien yang positif TB
mempunyai kartu berobat
28. Apakah petugas memberikan obat
digratiskan pada pasien
29. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan kontak
30. Apakah ada data kontak
31. Apakah ada SOP program
32. Apakah petugas melaksanakan
 kegiatan sesuai dengan SOP
33. Apakah ada KAK kegiatan
34. Apakah ruangan pelayanan sesuai
standar pelayanan penyakit menular
35. Apakah ada data pasien yang dirujuk
36. Apakah ada data komunikasi internal
37. Apakah ada struktur organisasi
38. Apakah ada alur pelayanan
39. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
40. Apakah ada grafik data penyakit
41. Apakah ada poa kegiatan program
42. Apakah petugas membuat laporan
hasil kegiatan Program
43. Apakah ada buku register pasien
44. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik untuk mencegah
kecacatan
45. Apakah petugas mengisi lembaran
POD setiap pasien/ bulan
46. Apakah ada data pasien cacat tingkat
2
47. Apakah ada laporan tahunan
program
48. Apakah ada papan jenis pelayanan
49. Apakah ada papan penunjuk
ruangan
50. Apaka ada papan identitas
petugas+foto
 Instrumen Audit 10

Nama unit yang diaudit : program Sanitasi

Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Apakah jenis-jenis pelayanan yang
tersedia di poli sesuai dengan yang
ditetapkan
2. Apa bila ada jenis pelayanan yang
ditetapkan tapi tidak dilakukan apa
alasannya ?
3. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
4. Apakah petugas dapat merujuk
pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
5. Apakah petugas memakai alat APD
6. Apakah petugas membuat laporan
7. Apakah petugas membuat data
kegiatan
8. Apakah ada jadwal pembagian tugas
tiap pegawai
9. Apakah petugas bembuat rencana
kegiatan
10. Apakah petugas melaksanakan
pemeriksaan pasien pada klinik
sanitasi
11. Apakah ada data pasien yang
ditangani di klinik sanitasi 3 bulan
terakhir
12. Apakah ada tindak lanjut dari klinik
sanitasi terhadap pasien yang
berkunjung
13. Apakah ada poa kegiatan
14. Apakah ada SOP program HS
15. Apakah petugas melakukan kegiatan
sesuai dengan SOP yang tersusun
16. Apah ada KAK program
17. Apakah ada sruktur organisasi prog.
18. Apakah ada alur pelayanan
19. Apakah sudah ada standar
pemenuhan kebutuhan tenaga
20. Apakah kesesuaian tenaga dengan
kebutuhan sudah memenuhi standar
21. Apakah ada jadwal buka pelayanan
22. Apakah jam buka klinik Sesuai
dengan jadwal
23. Apakah petugas menyampaikan
laporan bulanan sesuai dengan
jadwal
24. Apakah ada rujukan internal dan
apakah ada datanya
25. Peragakan tata cara penanganan
pasien di klinik HS
26. Apakah ruangan pelayanan sesuai
standar pelayanan penyakit menular
27. Apakah ada data pasien yang dirujuk
28. Apakah ada data komunikasi internal
29. Apakah ada struktur organisasi
30. Apakah ada alur pelayanan
31. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
32. Apakah ada grafik data penyakit
33. Apakah ada poa kegiatan program
34. Apakah petugas membuat laporan
hasil kegiatan Program
35. Apakah ada laporan tahunan
program
36. Apakah ada papan jenis pelayanan
37. Apakah ada papan penunjuk
ruangan
38. Apaka ada papan identitas
petugas+foto
 Instrumen Audit 11

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Rawat Inap UPT. Puskesmas Monta
Auditor : 1. , 2. ,3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK
Puskesmas penugasan
2. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3. Apakah ada struktur organisasi
4. Apakah petugas sudah mempunyai
STR dan SIKP
5. Apakah ada jadwal petugas piket
6. Apakah petugas masuk sesuai
dengan jadwal piket
7. Apakah petugas tertib
menggunakan APD
8. Apakah petugas memakai pakaian
dinas pada saat tugas
9. Apakah ada standar keselamatan
pasien yang disusun
10. Apakah petugas memperhatikan
keselamatan/keamanan pasien
(sesuai dengan KAK)
11. Apakah petugas dapat merujuk
pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
Unit / rogram lain
12. Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit: Keluhan
 utama, Keluhan tambahan, Riwayat
penyakit dalam keluarga, Lamanya
sakit, Pengobatan yang sudah
didapat.
13. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?
14. Apakah petugas melakukan
penegakan diagnosa sesuai hasil
pemeriksaan?
15. Apakah petugas membuat rencana
perawatan sesuai diagnosa
16. Apakah petugas melaksanakan
tindakan keperawatan sesuai
dengan rencana perawatan yang
disusun
17. Apakah petugas mencatat terapi
dan tindakan yang sesuai dengan
diagnosa?
18. Apakah petugas merekap jumlah
pasien setiap hari ?
19. Apakah petugas membuat rekapan
penyakit terbanyak tiap bulanya
20. Apakah ada semua sop pelayanan
diruangan
21. Apakah proses kegiatan sesuai
dengan SOP yang disusun
22. Apakah petugas melakukan operan
sesuai jadwal
23. Apakah penempatan pasien yang
dirawat sesuai dengan JK, status
pasien
24. Apakah sarana dan prasarana di
diruangan sudah memenuhi
standar
25.
26. Apakah jadwal fisite dokter sesuai
dengan jadwal
27. Apakah ada cek liss kebersihan
28. Apakah petugas kebersihan
melaksanakan tugas sesuai dengan
jadwal yang direncanakan
29. Apakah ada tersedia kotak saran
30. Pernahkah ada komplin dari pasien
terhadap pelayanan
31. Apakah ada pedoman standar
susunan rekam medik pasien rawat
inap
32. Apakah ada informed konsen
33. Apakah ada persetujuan perawatan
34. Apakah ada tersetujuan tindakan
medis/perawatan
35. Apakah petugas mengisi lengkap
status pasien
36. Apakah ada formulit sebab
kematian
37. Apakah tersedia formulir pulang
paksa
38. Apakah petugas melakukan
evaluasi perawatan
39. Apakah ada alur pelayanan
40. Apakah ada laporan tahunan
program
41. Apakah ada papan jenis pelayanan
42. Apakah ada papan penunjuk
ruangan
43. Apaka ada papan identitas
petugas+foto
 Instrumen Audit 12

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Instalasi Gawat Darurat UPT. Puskesmas Monta
Auditor : 1. , 2. ,3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi
Puskesmas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13. -
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29. Apakah sarana dan prasarana di
diruangan sudah memenuhi standar
30. Apakah jadwal fisite dokter sesuai
dengan jadwal
31. Apakah ada cek liss kebersihan
32. Apakah petugas kebersihan
melaksanakan tugas sesuai dengan
jadwal yang direncanakan
33. Apakah ada tersedia kotak saran
34. Pernahkah ada komplin dari pasien
terhadap pelayanan
35. Apakah ada alur pelayanan
36. Apakah ada laporan tahunan
program
37. Apakah ada papan jenis pelayanan
38. Apakah ada papan penunjuk
ruangan
39. Apaka ada papan identitas
petugas+foto
 Instrumen Audit 13

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan KIA dan KB UPT. Puskesmas Monta
Auditor : 1. , 2. ,3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Puskesmas Apakah petugas mempunyai SK
penugasan
2. Sebagai PKM rujukan Poned Apakah
ruangan KIA/KB mempunyai SK
Poned
3. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
4. Apakah petugas mempunyai
sertifikat pelatihan Kegawat
Daruratan (PPGD, PONED, APN, PKD,
MTBS)
5. Apakah ada struktur organisasi
6. Apakah petugas sudah mempunyai
STR dan SIKB
7. Apakah ada jadwal petugas piket
8. Apakah petugas masuk sesuai
dengan jadwal piket
9. Apakah petugas tertib menggunakan
APD
10. Apakah petugas memakai pakaian
dinas pada saat tugas
11. Apakah ada standar keselamatan
pasien yang disusun
12. Apakah petugas memperhatikan
keselamatan/keamanan pasien
(sesuai dengan KAK)
13. Apakah petugas dapat merujuk
pasien (bila ada indikasi) ke:
 - Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
14. Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit: Keluhan utama,
Keluhan tambahan, Riwayat penyakit
dalam keluarga, Lamanya sakit,
Pengobatan yang sudah didapat.
15. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?
16. Apakah petugas melakukan
penegakan diagnosa sesuai hasil
pemeriksaan?
17. Apakah petugas membuat rencana
perawatan sesuai diagnosa
18. Apakah petugas melaksanakan
tindakan kebidanan sesuai dengan
rencana yang disusun
19. Apakah petugas mencatat terapi dan
tindakan yang sesuai dengan
diagnosa?
20. Apakah petugas merekap jumlah
pasien setiap hari ?
21. Apakah petugas membuat rekapan
penyakit terbanyak bedasarkan
diagnosa tiap bulanya
22. Apakah ada semua sop pelayanan
diruangan
23. Apakah proses kegiatan sesuai
dengan SOP yang disusun
24. Apakah petugas melakukan operan
sesuai jadwal
25. Apakah sarana dan prasarana di
diruangan sudah memenuhi standar
26. Apakah jadwal fisite dokter sesuai
dengan jadwal
27. Apakah ada cek liss kebersihan
28. Apakah petugas kebersihan
melaksanakan tugas sesuai dengan
jadwal yang direncanakan
29. Apakah ada tersedia kotak saran
30. Pernahkah ada komplin dari pasien
terhadap pelayanan
31. Apakah ada alur pelayanan
32. Apakah penempatan pasien yang
dirawat sesuai dengan keadaan
pasien, status pasien dll
33. Apakah petugas melakukan
sterilisasi alat
34. Apakah ada laporan tahunan
program
35. Apakah ada papan jenis pelayanan
36. Apakah ada papan penunjuk
ruangan
37. Apaka ada papan identitas
petugas+foto
 Instrumen Audit 14

Nama unit yang diaudit : Pogram IMUNISASI UPT. Puskesmas Monta

Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK
Puskesmas penugasan
2. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3. Apakah petugas memiliki STR/SIK
4. Apakah ada jam buka pelayanan dan
pelayanan Sesuai dengan jadwal
5. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?
Sebelum bayi/pasein di Imunisasi

6. Apakah petugas dapat merujuk

pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
7. Apakah faksin selalu tersedia sesuai
dengan kebutuhan
8. Apakah ada data penyakit dalam 3
tahun terakhir
9. Apakah ada data kematian akibat
salah suntik atau akibat imunisasi
10. Apakah ada daftar pasien/bayi/bumil
efek samping dari tindakan imunisasi
11. Apakah ada daftar KIPY
12. Apakah petugas memakai APD
13. Apakah petugas melakukan
penyuluhan
14. Apakah ruangan pelayanan sesuai
standar pelayanan
15. Apakah ada data pasien yang dirujuk
16. Apakah ada data komunikasi internal
17. Apakah ada struktur organisasi
18. Apakah ada alur pelayanan
19. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
20. Apakah ada grafik data imunisasi
21. Apakah ada poa kegiatan program
22. Apakah petugas membuat laporan
hasil kegiatan Program
23. Apakah setiap bayi yang
mendapatkan imunisasi diregister
24. Apakah setelah bayi di imunisasi
petugas mengisi buku KMS
25. Apakah ada SOP program
26. Apakah petugas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan SOP
27. Apakah ada KAK kegiatan
28. Apakah ada grafik data program
29. Apakah ada poa kegiatan program
30. Apakah petugas membuat laporan
hasil kegiatan Program
31. Apakah petugas mengumpulkan
jarum bekas inj. Pada bok
32. Apakah jumlah petugas jurim sudah
mencukupi untuk kegiatan posyandu
33. Apakah petugas memperhatikan
suhu lemari es tempat fasksin
34. Apakah setiap bulan sasaran yang
terdaftar semua mendapatkan
 imunisasi sesuai dengan umur
35. Apakah jam mulai pelayanan di
posyandu sesuai dengan jadwal
36. Apakah ada laporan tahunan
program
37. Apakah ada papan jenis pelayanan
38. Apakah ada papan penunjuk
ruangan
39. Apaka ada papan identitas
petugas+foto
40.
 Instrumen Audit 15

Nama unit yang diaudit : Pogram PROMKES UPT. Puskesmas Monta

Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK
Puskesmas penugasan
2. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3. Apakah semua petugas mempunyai
STR/SIK
4. Apakah semua petugas memiliki
sertifikat Jafung Penyuluh
5. Apakah ada jam buka pelayanan dan
pelayanan Sesuai dengan jadwal
6. Apakah ada jadwal posyandu
7. Apakah ada data tim posyandu
8. Apakah petugas dapat merujuk
pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
9. Apakah petugas melakukan
penyuluhan teratur sesuai dengan
POA program
10. Apakah ada data/buku dokumen
bukti melakukan penyuluhan
11. Apakah tema penyuluhan sudah
disesuaikan dengan kondisi/keadaan
dilapangan
12. Apakah ruangan pelayanan sesuai
 standar pelayanan program
13. Apakah ada data komunikasi internal
14. Apakah ada struktur organisasi
15. Apakah ada alur pelayanan
16. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
17. Apakah ada grafik data program
18. Apakah ada poa kegiatan program
19. Apakah petugas membuat laporan
hasil kegiatan Program
20. Apakah ada SOP program
21. Apakah petugas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan SOP
22. Apakah ada KAK kegiatan
23. Apakah ada poa kegiatan program
24. Apakah petugas membuat laporan
hasil kegiatan Program
25. Apakah petugas mengisi SIP
posyandu setiap hari sesuai dengan
jadwal posyandu
26. Apakah petugas
27. Apakah kebutuhan tenaga sudah
mencukupi dalam pelaksanaan
kegiatan
28. Apakah ada jadwal pembinaan
Sekolah sehat tersusun
29. Apakah ada tim Pembinaan sekolah
sehat
30. Apakah ada instrumen PHBS
31. Apakah kegiatan PHBS sesuai dengan
POA dan jadwal nasional
32. Apakah pendatataan sekolah sehat
dilaksanakan setiap tahun
33. Apakah ada tindak lanjut dari hasil
pendataan sekolah sehat
34. Apakah petugas hadir diposyandu
tepat waktu
35. Apakah ada laporan tahunan
 kegiatan program
36. Apakah petugas pernah melakukan
penyuluhan lintas program
37. Apakah petugas mendapatkan
fasilitas kendaraan dinas untuk
mendukung kegiatan
38. Apakah sarana dan prasarana
pendukung progran sudah sesuai
standar
39. Apakah ada daftar infentaris
40. Apakah petugas melakukan
penyuluhan dalam gedung
41. Apakah prosur/lifleat/poster sudah
mencukupi
42. Apakah ada laporan tahunan
program
43. Apakah ada papan jenis pelayanan
44. Apakah ada papan penunjuk
ruangan
45. Apaka ada papan identitas
petugas+foto
 Instrumen Audit 16

Nama unit yang diaudit : TU UPT. Puskesmas Monta

Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK
Puskesmas penugasan
2. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3. Apakah semua petugas mempunyai
STR/SIK
4. Apakah semua petugas memiliki
sertifikat pelatitahan Administrasi
5. Apakah ada jam buka pelayanan dan
pelayanan Sesuai dengan jadwal
6. Apakah ruangan pelayanan sesuai
standar pelayanan.
7. Apakah ada struktur organisasi
8. Apakah ada alur pelayanan
9. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
10. Apakah ada poa kegiatan
11. Apakah ada SOP
12. Apakah petugas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan SOP
13. Apakah kebutuhan tenaga sudah
mencukupi dalam pelaksanaan
kegiatan
14. Apakah ada jadwal pembinaan
pegawai
15. Apakah ada tim Pembinaan pembina
pegawai
16. Apakah ada laporan tahunan
 kegiatan
17. Apakah sarana dan prasarana
pendukung sudah sesuai standar
18. Apakah ada daftar infentaris
19. Apakah ada papan jenis pelayanan
20. Apakah petugas melakukan disposisi
surat masuk
21. Apakah petugas menyampaikan
surat tugas/surat pertemuan
didikes/pertemuan lintas sektoral
peda petugas yang bersangkutan
22. Apakah ada buku arsip tanda
penyerahan disposisi pada petugas
yang bersangkutan
23. Apakah absensi pegawai
ditandatangani oleh pegawai setiap
hari
24. Apakah ada ketetapan jam
masuk/pulang yang dibuat oleh
kasubak TU
25. Apakah ada buku catatan pembinaan
pegawai
26. Apakah ada ketentuan/aturan
disiplin pegawai disusun
27. Apakah ada pengaturan tugas tiap
pegawai
28. Apakah tugas tiap pegawai yang
ditunjuk melaksanakan tugas sesuai
dengan SOP
29. Apakah ada buku tamu
30. Apakah ada agenda surat
31. Apakah ada pengaturan retribusi /
ketentuan tarif ( loket, IGD,
R.perawatan, VIP. KBR,
Laboratorium, Rontgen, TU )
32. Apakah ada buku rapat puskesmas
33. Apakah arsip laporan semua layanan
dan program disimpan di TU
34. Apakah ada lemari arsip semua
laporan
35. Apakah ada papan penunjuk
ruangan
36. Apaka ada papan identitas
petugas+foto
 Instrumen Audit 17

Nama unit yang diaudit : Pogram LANSIA UPT. Puskesmas Monta

Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK
Puskesmas penugasan
2. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3. Apakah ada sop program
4. Apakah ada kerangka acuan
5. Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit: Keluhan utama,
Keluhan tambahan, Riwayat penyakit
dalam keluarga, Lamanya sakit,
Pengobatan yang sudah didapat.
6. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?

7. Apakah petugas dapat merujuk

pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
8. Apakah petugas melakukan
penegakan diagnosa sesuai dengan
prosedur
9. Apakah ada data penyakit dalam 3
 tahun terakhir
10. Apakah ada khusus ruangan
pelayanan program lansia
11. Apakah ada papan penunjuk
ruangan
12. Apakah ada data komunikasi internal
13. Apakah ada struktur organisasi
14. Apakah ada alur pelayanan
15. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
16. Apakah ada grafik data penyakit
17. Apakah ada poa kegiatan program
18. Apakah petugas membuat laporan
hasil kegiatan Program
19. Apakah petugas memberikan obat
digratiskan pada pasien pada saat
kunjungan ke pos lansia
20. Apakah ada SOP program
21. Apakah petugas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan SOP
22. Apakah ada KAK kegiatan
23. Apakah ada data komunikasi internal
24. Apakah ada struktur organisasi
25. Apakah petugas membuat laporan
hasil kegiatan Program
26. Apakah ada buku register pasien
27. Apakah ada data sasaran program
28. Apakah ada laporan tahunan
program
29. Apakah ada papan jenis pelayanan
30. Apaka ada papan identitas
petugas+foto
 Instrumen Audit 18

Nama unit yang diaudit : Pogram UKK UPT. Puskesmas Monta

Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK
Puskesmas penugasan
2. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3. Apakah ada sop program
4. Apakah ada kerangka acuan
5. Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit: Keluhan utama,
Keluhan tambahan, Riwayat penyakit
dalam keluarga, Lamanya sakit,
Pengobatan yang sudah didapat.
6. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?
Pada kelompok kerja
7. Apakah petugas dapat merujuk
pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
8. Apakah petugas melakukan
penegakan diagnosa sesuai dengan
prosedur
9. Apakah ada data penyakit dalam 3
 tahun terakhir
10. Apakah ada khusus ruangan
pelayanan program UKK
11. Apakah ada papan penunjuk
ruangan
12. Apakah ada data komunikasi internal
13. Apakah ada struktur organisasi
14. Apakah ada alur pelayanan
15. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
16. Apakah ada grafik data penyakit
17. Apakah ada data kelompok UKK yang
dibentuk
18. Apakah ada poa kegiatan program
19. Apakah petugas membuat laporan
hasil kegiatan Program
20. Apakah ada SOP program
21. Apakah petugas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan SOP
22. Apakah ada KAK kegiatan
23. Apakah petugas membuat laporan
hasil kegiatan Program
24. Apakah ada buku register pasien
25. Apakah ada data sasaran program
26. Apakah ada laporan tahunan
program
27. Apakah ada papan jenis pelayanan
28. Apaka ada papan identitas
petugas+foto
 Instrumen Audit 19

Nama unit yang diaudit : UNIT PELAYANAN GIZI

Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Apakah petugas mempunyai SK
penugasan
2. Apakah jenis-jenis pelayanan yang
tersedia di poli/program Gizi sesuai
dengan yang ditetapkan
3. Apa bila ada jenis pelayanan yang
ditetapkan tapi tidak dilakukan apa
alasannya ?
4. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
5. Apakah pasien menunggu di ruang
tunggu sebelum dipanggil?
6. Apakah petugas memanggil pasien ke
ruang periksa sesuai nomor urut
antrian
7. Apakah petugas mencocokkan
identitas pasien dengan kartu rawat
jalan?
8. Apakah petugas selalu menimbang
BB/TB setiap pasien yang berkunjung
9. Apakah ada buku register kunjungan
pasien
10. Apakah petugas melakukan anamnesa
penyakit: Keluhan utama, Keluhan
tambahan, Riwayat penyakit dalam
keluarga, Lamanya sakit, Pengobatan
yang sudah didapat pada penderita
gizi kurang/buruk
11. Apakah petugas mempunyai standar
 penentuan status gizi
12. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?

13. Apakah petugas dapat merujuk pasien

(bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
14. Apakah petugas mengikuti visite pada
pasien Rawat inap
15. Apakah petugas mempunyai buku
catatan diet pasien rawat inap
16. Apakah makanan yang diberikan pada
pasien sesuai dengan diit tharapi
17. Apakah pengolahan makanan pasien
dilakukan oleh petugas gizi
18. Apakah semua pasien rawat inap
diberikan makanan
19. Apakah ruangan pengolahan makanan
ada dan sudah sesuai dengan standar
pengolahan gizi
20. Apakah penyajian makanan tepat
pada waktu/jam sesuai dengan SOP
21. Apakah saat makanan diantar
memakai bak atau kereta khusus
22. Apakah peralatan/sarana/prasarana
poli gizi sudah lengkap
23. Apakah petugas melakukan sterilisasi
alat
24. Apakah alat (timbangan) pernah di
kalibrasi/kir
25. Apakah ada data pasien gizi
kurang/gizi buruk
26. Apakah petugas membuat laporan
bulanan
27. Apakah petugas membuat papan data
program
28. Apakah ada jadwal pembagian tugas
tiap pegawai
29. Apakah ada KAK (kerangka acuan
kegiatan)
30. Apakah petugas melaksanakan
kegiatan pelayanan sesuai dengan SOP
31. Apakah ada pengaturan jadwal tugas
tiap petugas
32. Apakah ada data/buku dokumen
komunikasi internal
33. Apakah ada struktur organisasi
34. Apakah ada alur pelayanan
35. Apakah ada jadwal buka pelayanan
36. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
37. Apakah ada poa kegiatan program
38. Apakah petugas membuat hasil
kegiatan Program
39. Peragakan cara pencabutan
penimbangan bayi sesuai dengan SOP
40. Apakah ada laporan tahunan program
41. Apakah ada papan jenis pelayanan
42. Apakah ada papan penunjuk ruangan
43. Apaka ada papan identitas
petugas+foto
 Instrumen Audit 20

Nama unit yang diaudit : Pogram ISPA/DIARE UPT. Puskesmas Monta

Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK
Puskesmas penugasan
2. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3. Apakah petugas mempunyai STR/SIK
4. apakah petugas memiliki sertifikat
pelatihan PPGD, MTBS
5. Apakah petugas memiliki sertifikat
Jafung Penyuluh
6. Apakah ada jam buka pelayanan dan
pelayanan Sesuai dengan jadwal
7. Apakah Petugas masuk dalam tim
posyandu
8. Apakah petugas mempunyai
dokumen/register pasien ispa/diare
tiap pos posyandu
9. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?
Pada saat posyandu
10. Apakah petugas dapat merujuk
pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
 - Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
11. Apakah petugas melakukan
penyuluhan/pengobatan teratur
sesuai dengan POA program
12. Apakah ada data/buku dokumen
bukti melakukan penyuluhan
13. Apakah ruangan pelayanan sesuai
standar pelayanan program
14. Apakah ada data komunikasi internal
15. Apakah ada struktur organisasi
16. Apakah ada alur pelayanan
17. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
18. Apakah ada standar tingkat diare
19. Apakah ada standar pengobatan
diare(spesifik dan non spesifik
20. Apakah ada standar pengobatan
ispa(spesifik dan non spesifik)
21. Apakah ada grafik data program
22. Apakah ada poa kegiatan program
23. Apakah petugas membuat laporan
hasil kegiatan Program
24. Apakah ada SOP program
25. Apakah petugas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan SOP
26. Apakah ada KAK kegiatan
27. Apakah kebutuhan tenaga sudah
mencukupi dalam pelaksanaan
kegiatan
28. Apakah ada data peningkatan kasus
perbulan yang buat
29. Apakah petugas hadir diposyandu
tepat waktu
30. Apakah ada laporan tahunan
kegiatan program
31. Apakah petugas pernah melakukan
penyuluhan lintas program
32. Apakah petugas mendapatkan
fasilitas kendaraan dinas untuk
mendukung kegiatan
33. Apakah sarana dan prasarana
pendukung progran sudah sesuai
standar
34. Apakah ada daftar infentaris
35. Apakah petugas melakukan
penyuluhan dalam gedung
36. Apakah prosur/lifleat/poster sudah
mencukupi
37. Apakah ada papan jenis pelayanan
38. Apakah ada papan penunjuk
ruangan
39. Apaka ada papan identitas
petugas+foto
 Instrumen Audit 21

Nama unit yang diaudit : Pogram MALARIA UPT. Puskesmas Monta

Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK
Puskesmas penugasan
2. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3. Apakah ada jam buka pelayanan dan
pelayanan Sesuai dengan jadwal
4. Apakah ada sop program
5. Apakah ada kerangka acuan
6. Apakah petugas mencocokkan
identitas pasien dengan kartu rawat
jalan?
7. Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit: Keluhan utama,
Keluhan tambahan, Riwayat penyakit
dalam keluarga, Lamanya sakit,
Pengobatan yang sudah didapat.
8. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?

9. Apakah petugas dapat merujuk

pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
 - Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
10. Apakah petugas melakukan
pengambilan sampel pada setiap
pasien suspek malaria
11. Apakah obat selalu tersedia sesuai
dengan kebutuhan program
12. Apakah petugas melakukan
penegakan diagnosa sesuai dengan
prosedur
13. Apakah ada data penyakit dalam 3
tahun terakhir
14. Apakah ada data kematian akibat
penyakit malaria
15. Apakah distri busi kelambu malaria
sudah memenuhi target
16. Apakah petugas melakukan
penyuluhan
17. Apakah ada ruangan khusus program
P2 malaria
18. Apakah ruangan pelayanan sesuai
standar pelayanan penyakit menular
19. Apakah ada data pasien yang dirujuk
20. Apakah ada data komunikasi internal
21. Apakah ada struktur organisasi
22. Apakah ada alur pelayanan
23. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
24. Apakah ada grafik data penyakit
25. Apakah ada poa kegiatan program
26. Apakah petugas membuat laporan
hasil kegiatan Program
27. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan kontak
28. Apakah ada SOP program
29. Apakah petugas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan SOP
30. Apakah ada KAK kegiatan
31. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
32. Apakah ada grafik data penyakit
33. Apakah ada poa kegiatan program
34. Apakah petugas membuat laporan
hasil kegiatan Program
35. Apakah ada buku register pasien
36. Apakah ada laporan tahunan
program
37. Apakah ada papan jenis pelayanan
38. Apakah ada papan penunjuk
ruangan
39. Apaka ada papan identitas
petugas+foto
 Instrumen Audit 22

Nama unit yang diaudit : Pogram PTM / POSBINDU UPT. Puskesmas Monta
Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK
Puskesmas penugasan
2. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3. Apakah ada sop program
4. Apakah ada kerangka acuan
5. Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit: Keluhan utama,
Keluhan tambahan, Riwayat penyakit
dalam keluarga, Lamanya sakit,
Pengobatan yang sudah didapat.
6. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?
Pada kelompok yang dibentuk
7. Apakah petugas dapat merujuk
pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
8. Apakah petugas melakukan
penegakan diagnosa sesuai dengan
prosedur
9. Apakah ada khusus ruangan
 pelayanan program PTM
10. Apakah ada papan penunjuk arah
ruangan
11. Apakah ada data komunikasi internal
12. Apakah ada struktur organisasi
13. Apakah ada alur pelayanan
14. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
15. Apakah ada grafik data penyakit
16. Apakah ada data kelompok posbindu
yang dibentuk
17. Apakah pelayanan kesehatan pada
pos yang dibentuk berjalan sesuai
standar program
18. Apakah pemeriksaan kesehatan
pada peserta program sudah
memenuhi standar
19. Apakah ada poa kegiatan program
20. Apakah petugas membuat laporan
hasil kegiatan Program
21. Apakah ada SOP program
22. Apakah petugas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan SOP
23. Apakah petugas membuat laporan
hasil kegiatan Program
24. Apakah ada dokumentasi kegiatan
yang dilakukan
25. Apakah ada buku register pasien
26. Apakah ada data sasaran program
27. Apakah ada laporan tahunan
program
28. Apakah ada papan jenis pelayanan
29. Apaka ada papan identitas
petugas+foto
 Instrumen Audit 23

Nama unit yang diaudit : AMBULAN UPT. Puskesmas Monta

Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK
Puskesmas penugasan
2. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3. Apakah petuga mempunyai SIM
4. Apakah ada sop ambulan
5. Apakah ada kerangka acuan
6. Apakah ada struktur organisasi
7. Apakah ada alur pelayanan ambulan
8. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat ambulan
9. Apakah peralatan/sarana pada
ambulan sudah memenuhi
keselamatan pasien
10. Apakah ambulan memiliki kasur/bet
sendiri untuk tidur pasien
11. Apakah petugas menyimpan kembali
kasur setelah pulang rujuk
12. Apakah ada chek list ambulan
13. Apakah petugas mengecek keadaan
ambulan sebelum rujuk pasien
14. Apakah petuga membersihkan
ambulan setelah rujuk pasien
15. Apakah petugas menyimpan
ambulan pada garasi setelah selesai
kegiatan
16. Apakah ada jadwal petugas ambulan
17. Apakah petugas patuh pada jadwal
 tersebut
18. Apakah keguanaan ambulan sudah
sesuai dengan SOP
19. Apakah ada data pasien yang
dirujuk
20. Apakah petugas membuat POA
perawatan ambulan
21. Apakah perawatan ambulan ada
buktinya (kwitansi/nota/tanda
service)
22. Apakah petugas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan SOP
23. Apakah ada data sasaran program
24. Apakah serine (alaram) ambulan
berfungsi dengan baik sesuai dengan
SOP
25. Apakah radiao siar berguna dengan
baik
26. Apakah motor Blower dan
temperatur ac ambulan masih
bergufungsi dengan baik
27. Apakah lampu tanda bahaya
berfungsi dengan baik
28. Apakah petugas mengikuti
minilokakarya tiap bulan
29. Apakah pada saat minilokakarya
petugas melaporkan keadaan
ambulan dan usulan yang
berhubungan dengan ambulan