Instrumen Audit Kesesuaian dengan standar Akreditasi Pelayanan Laboratorium Puskesmas Kuripann

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan laboratorium Puskesmas Kuripan

Auditor :1.Erma Yulizar
2.Di’aul Hajjah
Waktu pelaksanaan : 13 Agustus 2018
Instrumen Audit :Standar Akreditasi Bab 8

No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

audit
1 Standar akreditasi Puskesmas 8.1.1
Elemen 1. Apakah sudah ada jenis-jenis pemeriksaan
Penilaia laboratorium yangdilakukan di puskesmas?
n 2. Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi, kebutuhan dan jam
pelayanan?
3. Apakah pemeriksaan laboratorium dilaksanakan oleh
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman ?
4. Apakah pelaksanaan interpertasi dilakukan oleh
petugas yang terlatih dan berpengalaman?
2 Standar akreditasi Puskesmas 8.1.2
Elemen 1. Apakah sudahtersedia kebijakan dan prosedur untuk
Penilaia pemeriksaan, permintaan spesimen, pengambilan dan
n penyimpanan spesimen?
2. Apakah tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium?
3. Apakah dilakukan pemantauan secara berkala terhadap
pelaksanaan prosedur tersebut?
4. Apakah dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium?
5. Apakah tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan
di luar jam kerja (Pada puskesms rawatinap atau pada
puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)?
 6. Apakah adakebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan
yang beresikotinggi (misalnya specimen sputum,
darah dan lainnya)?
7. Apakah tersedia prosedur kesehatan, keselamatankerja,
dan Alat Pelindungan Diri bagi petugas laboratorium?
8. Apakah dilakuan pemantauan terhadap penggunaan
Alat Perlindungan Diri dan pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan kerja?
9. Apakah tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun di laboratorium?
10. Apakah tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium?
11. Apakah dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis? Apakah sudah
sesuai dengan prosedur?
3. Standar akreditasi Puskesmas 8.1.3
Elemen 1. Apakah pimpinan puskesmas menetapkan waktu yang
Penilaia diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan ?
n 2. Apakah ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan urgen /gawatdarurat di ukur?
3. Apakah hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien?
4. Standar akreditasi Puskesmas 8.1.4
Elemen 1. Apakah terdapat metode kolaboratif yang digunakan
Penilaia untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil
n yang kritis dan pemeriksaan diagnostic laboratorium
yang kritis?
2. Apakah prosedur tersebut menetapkan nilai ambang
kritis untuk setiaptes?
3. Apakah prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostic harus di laporkan ?
4. Apakah prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat
 di dalam rekam medis pasien?
5. Apakah prosedur dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring?
5. Standar akreditasi Puskesmas 8.1.5
Elemen 1. Apakah ditetapkan regensia esensial dan bahan lain
Penilaia yang harus tersedia?
n 2. Apakah regensia esensial dan bahan lain yang tersedia
, dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
tersedia?
3. Apakah semua regensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan?
4. Apakah tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan
untuk mengevaluasi semua regensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi?
5. Apakah semua regensia dan larutan diberi label secara
lengkap dan akurat?
6. Standar akreditasi Puskesmas 8.1.6
Elemen 1. Apakahkepala puskesmas menetapkan nilai/rentang
Penilaia nilai rujukan untuk setia pemeriksaan yang
n dilaksanakan?
2. Apakah rentang nilai ini harus disertakan dalam
catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan?
3. Apakah rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
seperlunya?
7. Standar akreditasi Puskesmas 8.1.7
Elemen 1. Apakah tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian
Penilaia mutu pelayanan laboratorium?
n 2. Apakah dilakukan kalibrasi atau validasi
instrument/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai prosedur?
 3. Apakah terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku?
4. Apakah apabila ditemukan penyimpangan dilakukan
tindakan perbaikan?
5. Apakah dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang
kompeten?
6. Apakah terdapat mekanis merujukan specimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan
di puskesmas, dan puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan keputusan
pasien?
7. Apakah terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemntauan mutu internal dan eksternal?
8. Standar akreditasi Puskesmas 8.1.8
Elemen 1. Apakah terdapat program keselamatan /keamanan
Penilaia laboratorium yang mengatur resiko keselamatan yang
n potensial di laboratoriumdan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium?
2. Apakah program ini adalah bagian dari program
keselamatan di puskesmas?
3. Apakah petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola
program keselmatan di puskesmassekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan?
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya?
5. Apakah dilakukan identifikasi, analisa dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium?
6. Apakah setiap laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/ keamanankerja?
7. Apakah staf laboratorium mendapat pelatihan
/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan
 bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang
baru?

Auditor Auditee