FORM KUNJUNGAN ULANG 60 HARI

Kab/kota: Propinsi: Nomor EPID:

Apakah kunjungan ulang dilaksanakan? Tanggal Kunjungan

Apakah kasus dapat ditemukan?

Meninggal* Tanggal meninggal
Alasan apabila kasus tidak dapat
ditemukan Pindah alamat / alamat tidak jelas
Lainnya
Nama penderita Jenis kelamin
Tanggal lahir: Umur: ……………tahun …………….bulan
Alamat
Kelurahan/desa Kecamatan
Apakah sudah ada diagnosis dari rumah sakit
Diagnosis
atau dokter yang merawat?
Apakah masih ada paralisis residual?
Bila ya, apakah sifatnya layuh (flaccid)?
Lokasi kelumpuhan dan gangguan rasa raba (isi jika masih ada paralisis residual):
Anggota gerak Paralisis residual Gangguan rasa raba
Tungkai kanan Ya Tidak Ya Tidak
Tungkai kiri Ya Tidak Ya Tidak
Lengan kanan Ya Tidak Ya Tidak
Lengan kiri Ya Tidak Ya Tidak
Lain-lain

Petugas pelacak: Hasil Pemeriksaan:

Nama: Diagnosis akhir:

Tanda tangan: Nama DSA /DSS/DRM/ Dr

/Pemeriksa lain:
No. Telp./HP:
Tanda tangan:

*) Bila penderita meninggal sebelum kunjungan ulang 60 hari, maka perlu dibuat resume medik.

Kirim
Simpan Cetak Hapus isi

Hanya bisa digunakandi PC / Laptop