Lampiran 1

FORMULIR 1
Data Kasus Kronis Filariasis Desa/Kelurahan

Desa : ................................. Puskesmas : .................................

Tanggal Pendataan : ................................. Kecamatan : .................................

A. Apakah di Desa Saudara ditemukan penderita filariasis/penyakit kaki gajah (contoh gambar terlampir)
yang ditandai dengan adanya pembesaran salah satu atau lebih anggota badan sebagai berikut :
 Kaki dan atau
 Tangan dan atau
 Kantong buah zakar atau
 Payudara

1. Ada [............ ] 2. Tidak ada [............ ]

(Berikan tanda X pada [............] yang Saudara pilih)

B. Bila ada, isilah Formulir di bawah ini :

UMUR
NO NAMA PENDERITA RT/RW/DUSUN
L P

..............................................., ........................ 2014

Kepala Desa/Lurah

....................................................
Lampiran 2

FORMULIR 2
Data Kasus Kronis Filariasis Puskesmas

Puskesmas : ........................................
Kecamatan : ........................................
Kabupaten : ........................................
Tanggal pendataan : ........................................

A. Apakah di Wilayah Kerja Puskesmas Saudara ditemukan kasus kronis filariasis (contoh gambar terlampir)
yang ditandai dengan adanya pembesaran salah satu atau lebih anggota badan sebagai berikut :
 Kaki dan atau
 Tangan dan atau
 Kantong buah zakar atau
 Payudara

1. Ada [............ ] 2. Tidak ada [............ ]

(Berikan tanda X pada [............] yang Saudara pilih)

B. Bila ada, lakukan konfirmasi dan pemeriksaan klinis kasus kronis filariasis yang dilaporkan oleh Kepala
Desa/tokoh masyarakat tersebut.

C. Bila hasil konfirmasi Saudara adalah kasus kronis filariasis, catatlah pada Formulir di bawah ini :

UMUR TAHUN TAHUN MULAI

LETAK
NO NAMA PENDERITA DESA MULAI MENETAP DI
KELAINAN*)
L P BENGKAK KAB/KOTA INI

*) Pilih yang sesuai :

1. Lengan bawah kiri 5. Tungkai bawah kiri 9. Buah zakar (skrotum)
2. Lengan bawah kanan 6. Tungkai bawah kanan 10. Penis
3. Seluruh lengan kiri 7. Seluruh tungkai kiri 11. Vulva
4. Seluruh lengan kanan 8. Seluruh tungkai kanan 12. Payudara

..................., ........................ 2014

Kepala Puskesmas....................................

....................................