LAMPIRAN Form PE-Hepatitis Akuut

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

HEPATITIS AKUT YANG TIDAK DIKETAHUI ETIOLOGINYA
(ACUTE HEPATITIS OF UNKNOWN AETIOLOGY)

Nama Fasyankes : Tanggal Wawancara :

Tempat Tugas : HP Pewawancara :

Nama Pewawancara : Tanggal Pelaporan :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Kriteria* : Kasus Konfirmasi
NIK : Kemungkinan (Probable)
Epi-linked
Nama orang tua/ KK : Pending Classification
No. HP :
Umur :  Laki-laki
Tgl Lahir : ..… / …... / …… Pekerjaan :
… tahun, …. bulan  Perempuan
Jalan/Blok : Kecamatan :
Alamat RT/RW : Kabupaten/Kota :
(domisili) Desa/Kelurahan : Telepon/HP :

B. INFORMASI KLINIS PASIEN

Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm

Tanggal pertama kali timbul gejala:

Gejala Ya/Tidak/Tidak Tahu Tanggal Keterangan

Demam :  Ya  Tidak  Tidak Tahu …. 0C  Riwayat Demam
Mual :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Muntah akuut :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Diare akuut :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Nyeri bagian perut :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Perubahan warna feses (pucat) :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Malaise/letargi :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Feses berdarah :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Perubahan warna urin (gelap) :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Jaundice (kuning) :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Konjungtivitis :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Pruritis (gatal) :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Kulit kemerahan :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Arthralgia/myalgia :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Hilang nafsu makan :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Malaise/lethargy :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Sesak nafas :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Lainnya, sebutkan : ……………………………….

C. KONDISI PENYERTA SAAT PASIEN DIRAWAT (KOMORBID)

Gangguan Imunologi :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
 Gagal Ginjal Kronis :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Covid-19 :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
DBD :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Deman Tifoid :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Lainnya (sebutkan)
D. STATUS PASIEN SAAT INI
Status pasien saat ini :  Sembuh  Masih Sakit  Meninggal,

Status Tanggal Status Tanggal

Sembuh Rawat Jalan RS

Masih dalam perawatan Perawatan PICU
Meninggal Menjalani Transplantasi Hati

Apakah pasien dirawat di rumah sakit :  Ya  Tidak

Bila Ya, Nama RS terakhir :

Jika ada, nama-nama RS sebelumnya 1. Tanggal

2. Tanggal
3. Tanggal

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
No Sampel Jenis Pemeriksaan Tanggal Hasil
Pengambilan
1 Darah Hematologi rutin
SGOT
SGPT
Bilirubin total dan direk
Urin lengkap
PT (Prothrombin Time/INR (bila perlu)
Albumin
Gula darah sewaktu
Amoniak Darah
Elektrolit
CRP
Projalsitonin (bila perlu)
Pemeriksaan pencitraan yang diperlukan
sesuai klinis (bila perlu)
2 Feses Pemeriksaan feses rutin
3 Urin Pemeriksaan urin
4 Cairan Pemeriksaan cairan serebrospina (jika
serebrospinal ada kejang/kesadaran menurun)
5 Jaringan hati Biopsi hati
F. PEMERIKSAAN UNTUK PENETAPAN ETIOLOGI
No Sampel Jenis Pemeriksaan Tanggal Hasil
Pengambilan
1 Darah IgM dan IgG anti SARS-COV-2
Ig M anti HAV
HBsAg (dengan test serologi atau rapid)
Ig M anti HBc (bila HbsAg reaktif)
Ig M anti HCV
Ig M anti HDV (bila HbsAg reaktif) atau
PCR HDV RNA
Ig M anti HEV
Ig M HSV 1 dan 2
Ig M CMV
Biakan darah
Pemeriksaan untuk menyingkirkan
diagnosis DBD (NS1) dan demam tifoid
(anti Salmonella) dan sesuai penilaian
kliinisi
Lain-lain (termasuk PCR Adenovirus
40/41, Epsteim Barr Virus, dll) bila sudah
ditetapkan
2 Cairan Nasofaring PCR SARS-COV-2
dan Orofaring

G. RIWAYAT VAKSINASI
Apakah sudah mendapatkan vaksin COVID-19?  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Vaksin Ke Jenis Vaksin Tanggal
Dosis ke-1
Dosis ke-2
Dosis ke-3
Vaksin Hepatitis Penerimaan Vasin Tanggal
Hb0  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Hb1  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Hb2  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Hb3  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Vaksin Hepatitis A Penerimaan Vasin
Dosis ke-1  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Dosis ke-2  Ya  Tidak  Tidak Tahu
I. RIWAYAT PERJALANAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki
: Ya Tidak Tidak Tahu
riwayat perjalanan dari luar negeri?
Tanggal
No Negara Kota Tanggal tiba di Indonesia
Perjalanan
1      

3        

J. KONTAK ERAT
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki
kontak dengan kasus konfirmasi atau orang : Ya Tidak Tidak Tahu
yang bergejala sama?
Kontak Serumah
Tgl Kontak
No Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Pertama
Terakhir

1          

3          

4
5
Kontak Erat Sekitar (di luar rumah seperti : tempat bermain, perawat day care, guru, kerabat dll)
No Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Pertama Tgl Kontak
1 Terakhir
2
3
4
5
Tempat Kegiatan Sehari-hari (tempat penitipan anak, taman bermain, pasar, tempat ibadah)
Jumlah
Frekuensi Orang Yang Apakah ada yang sakit di
No Nama Tempat Lokasi
Kegiatan Mungkin tempat kegiatan?
Berkontak
1 Ya Tidak
2 Ya Tidak
3 Ya Tidak
Kontak Hewan Peliharaan
Apakah hewan tersebut ada di
No Jenis Hewan dalam rumah atau tidur dengan Apakah hewan peliharaan sakit?
pasien?
1 Ya Tidak Ya Tidak
2 Ya Tidak Ya Tidak
3 Ya Tidak Ya Tidak
4 Ya Tidak Ya Tidak
K. MAKANAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, dari mana saja sumber makanan yang dikonsumsi?
Tempat Tanggal
No Ya/Tidak/Tidak Tahu Makanan yang Dikonsumsi
Paparan Konsumsi
1 Kantin : Ya Tidak Tidak Tahu
 2 Pesta : Ya Tidak Tidak Tahu
3 Penjaja : Ya Tidak Tidak Tahu
4 Ransum : Ya Tidak Tidak Tahu

INSTRUKSI:
• Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak
terjawab.
• Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tidak Tahu”, pilih salah satu jawaban saja