Hasil Pemeriksaan
No. Nama KK Nama Demam Petekie/Tanda Uji Tanda RDT RDT Jentik
Tersangka/Penderita Perdarahan
*) Tournikuet Renjatan/Syok IgM/IgG NS1 (+/-)
Lain
_____________,______________2015
__________________________
NIP.