Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAJALENGKA
Jl. A. Kusumah No. 413 Telp. (0233)281857Majalengka45411

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN


Nomor : 440/ /Puskesmas- Mjlk/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :


Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Desase (COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka,05 Maret 2021

Mengetahui

Kepala UPT Puskesmas Majalengka, Dokter Pemeriksa

Hj. Siti Romlah Setiawangsih, S.KM dr. Viktor Setiawan


NIP. 19740311 1963 2 003 NIP 198101152014 09 1 001

Anda mungkin juga menyukai