PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATUBELAH
Jalan Tangkil Gede No.5 Telepon (0231) 320423
email: pkm.watubelah@cirebonkab.go.id
S U M B E R - 45611

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 444.143/224/PKMWTB/V/2023

Pada hari ini Senin, Tanggal Lima Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, Kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : drg. Hj. Retno Widowati

NIP : 19661025 200112 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Watubelah , Dinas Kesehatan Kabupaten
Cirebon.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala UPTD Puskesmas Watubelah Dinas
Kesehatan Kabupaten Cirebon , yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Nurpatmawati.S.Farm.Apt,MM

NIP : 19750312 199403 2 001
Jabatan : Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten
Cirebon

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada
PIHAK KEDUA berupa Vaksin Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) rusak dan/atau
kadaluwarsa (unopened vial) sebagaimana Lapooran Hasil Penelitian (terlampir)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Watubelah Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

drg. Hj. Retno Widowati Nurpatmawati.S.Farm.Apt,MM

NIP: 19661025 200112 2 001 NIP: 19750312 199403 2 001