Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Mayjend Sutoyo 17 Telp. ( 0275) 321034
Fax : (0275) 325141 email : dkk@dinkespurworejo.go.id
Website : www.dinkespurworejo.go.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM STATUS TERSANGKA TINDAK PIDANA KORUPSI
NORKOBA, PIDANA UMUM

Nomor : 882/ / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. KUSWANTORO, M.Kes


NIP : 19621204 198803 1 011
Pangkat / gol : Pembina Utama Muda ( IV/c)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : dr. RIYO SUHARDONO


NIP : 19710418 200312 1 005
Pangkat / gol : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bubutan

Berdasarkan hasil penelitian kami, yang bersangkutan selama menjadi Pegawai


Negeri Sipil tidak dalam status tersangka tindak pidana Korupsi, Narkoba dan Pidana
Umum.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Purworejo, 3 Oktober 2016

Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Purworejo

Dr. Kuswantoro, M.Kes


Pembina Utama Muda
NIP. 19621204 198803 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Mayjend Sutoyo 17 Telp. ( 0275) 321034
Fax : (0275) 325141 email : dkk@dinkespurworejo.go.id
Website : www.dinkespurworejo.go.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 882/ / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. KUSWANTORO, M.Kes


NIP : 19621204 198803 1 011
Pangkat / gol : Pembina Utama Muda ( IV/c)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : dr. RIYO SUHARDONO


NIP : 19710418 200312 1 005
Pangkat / gol : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bubutan

Berdasarkan hasil penelitian kami, yang bersangkutan selama menjadi Pegawai


Negeri Sipil tidak sedang dan tidak pernah dijatuhi Disiplin Tingkat Sedang / Berat.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Purworejo, 3 Oktober 2016

Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Purworejo

Dr. Kuswantoro, M.Kes


Pembina Utama Muda
NIP. 19621204 198803 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Mayjend Sutoyo 17 Telp. ( 0275) 321034
Fax : (0275) 325141 email : dkk@dinkespurworejo.go.id
Website : www.dinkespurworejo.go.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM STATUS TERSANGKA TINDAK PIDANA KORUPSI
NORKOBA, PIDANA UMUM

Nomor : 882/ / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. KUSWANTORO, M.Kes


NIP : 19621204 198803 1 011
Pangkat / gol : Pembina Utama Muda ( IV/c)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : KISWANTO, S.IP


NIP : 19640412 198903 1 022
Pangkat / gol : Penata Tk. I ( III/d )
Jabatan : Kepala Sub. Bag. Tata Usaha UPT. Puskesmas Bubutan

Berdasarkan hasil penelitian kami, yang bersangkutan selama menjadi Pegawai


Negeri Sipil tidak dalam status tersangka tindak pidana Korupsi, Narkoba dan Pidana
Umum.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Purworejo, 3 Oktober 2016

Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Purworejo

Dr. Kuswantoro, M.Kes


Pembina Utama Muda
NIP. 19621204 198803 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Mayjend Sutoyo 17 Telp. ( 0275) 321034
Fax : (0275) 325141 email : dkk@dinkespurworejo.go.id
Website : www.dinkespurworejo.go.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 882/ / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. KUSWANTORO, M.Kes


NIP : 19621204 198803 1 011
Pangkat / gol : Pembina Utama Muda ( IV/c)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : KISWANTO, S.IP


NIP : 19640412 198903 1 022
Pangkat / gol : Penata Tk. I ( III/d )
Jabatan : Kepala Sub. Bag. Tata Usaha UPT. Puskesmas Bubutan

Berdasarkan hasil penelitian kami, yang bersangkutan selama menjadi Pegawai


Negeri Sipil tidak sedang dan tidak pernah dijatuhi Disiplin Tingkat Sedang / Berat.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Purworejo, 3 Oktober 2016

Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Purworejo

Dr. Kuswantoro, M.Kes


Pembina Utama Muda
NIP. 19621204 198803 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUBUTAN
Alamat : Jl. Congot Km. 17 Desa Bubutan Kec. Purwodadi - Purworejo Telp: 3306716

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM STATUS TERSANGKA TINDAK PIDANA KORUPSI
NORKOBA, PIDANA UMUM

Nomor : 882/ / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYO SUHARDONO


NIP : 19710418 200312 1 005
Pangkat / gol : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bubutan
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : KISWANTO, S.IP


NIP : 19640412 198903 1 022
Pangkat / gol : Penata Tk. I ( III/d )
Jabatan : Kepala Sub. Bag. Tata Usaha UPT. Puskesmas Bubutan

Berdasarkan hasil penelitian kami, yang bersangkutan selama menjadi Pegawai


Negeri Sipil tidak dalam status tersangka tindak pidana Korupsi, Narkoba dan Pidana
Umum.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Purworejo, 3 Oktober 2016


Kepala UPT. Puskesmas Bubutan

dr. RIYO SUHARDONO


Pembina
NIP. 19710418 200312 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUBUTAN
Alamat : Jl. Congot Km. 17 Desa Bubutan Kec. Purwodadi - Purworejo Telp: 330 6716

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 882/ / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYO SUHARDONO


NIP : 19710418 200312 1 005
Pangkat / gol : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bubutan
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : KISWANTO, S.IP


NIP : 19640412 198903 1 022
Pangkat / gol : Penata Tk. I ( III/d )
Jabatan : Kepala Sub. Bag. Tata Usaha UPT. Puskesmas Bubutan

Berdasarkan hasil penelitian kami, yang bersangkutan selama menjadi Pegawai


Negeri Sipil tidak sedang dan tidak pernah dijatuhi Disiplin Tingkat Sedang / Berat.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Purworejo, 3 Oktober 2016


Kepala UPT. Puskesmas Bubutan

dr. RIYO SUHARDONO


Pembina
NIP. 19710418 200312 1 005

Anda mungkin juga menyukai