PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURWANTORO II
Jln. Raya Wonogiri – Ponorogo Km 43
Telp. ( 0273 ) 4131194 Wonogiri Kode Pos 57695
Email : puspurwantorodua@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. SUPRIHATIN, MM

NIP : 19620702 198901 2 002
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Purwantoro II
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan penilaian terhadap :

Nama : ARIE NUGROHO, S.Kep

NIP : 19770102 199803 1 003
Pangkat/Gol : Penata (III/c)
Jabatan : Perawat Muda UPT Puskesmas Purwantoro II
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri

Sampai dikeluarkannya Surat Keterangan ini, yang bersangkutan tidak sedang dalam
pemeriksaan / menjalani hukuman disiplin baik ringan, sedang maupun berat berdasarkan
Peraturan Pemerintah No. 53 tahun 2010 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil dan
Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1983 jo Peraturan Pemerintah No. 45 tahun 1990 tentang Ijin
Perkawinan dan Perceraian Pegawai Negeri Sipil.

Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan melengkapi berkas usulan Kenaikan
Pangkat periode 01 April 2018.

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, maka Surat Keterangan ini akan
dicabut.

Dikeluarkan : Purwantoro
Pada tanggal : 12 Desember 2017
Kepala UPT Puskesmas Purwantoro II

dr. Hj. SUPRIHATIN, MM

NIP. 19620702 198901 2 002