PEMERINTAH KOTA PASURUAN

PUSKESMAS GADINGREJO
Jalan Irian Jaya No. 5, Telp.427512 Kota PASURUAN

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN

Nomor : 851 / / 423.104.1 / 2015

Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2015 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : drg.Wilis Pranayekti

NIP : 19780708 201001 2 013
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Gadingrejo
Satuan Organisasi : Puskesmas Gadingrejo.

Selama 4 (Empat) hari, terhitung mulai tanggal 30 Mei,1,3,4 Juni 2015 dengan ketentuan sebagai
berikut :

a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsung dan
bekerja kembali sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 21`Mei 2015

ATASAN LANGSUNG
Kepala Puskesmas Gadingrejo
Kota Pasuruan

Nenny Kusumawardani,SKM,M.AP
NIP. 19721216 199503 2 003

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pasuruan
 Pasuruan, 21 Mei 2015

Kepada :
Yth. Kepala Puskesmas Gadingrejo
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Wilis Pranayekti

NIP : 19780708 201001 2 013
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / IIIc
Jabatan : Dokter Gigi
Satuan Organisasi : Puskesmas Gadingrejo Kota Pasuruan

Dengan ini saya mengajukan permohonan Cuti Tahunan selama 9 (Sembilan) hari, terhitung
mulai tanggal 30 Mei,1,3,4,5,6,8,9,10 Juni 2015 selama mengajukan cuti Tahunan alamat saya adalah
di Taman Pinang Indah BB4-34 Sidoarjo.

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya

drg. Wilis Pranayekti

NIP 19780708 201001 2 013

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pertimbangan Atasan Langsung,

Ka.Tata Usaha Puskesmas Gadingrejo
Cuti yang telah di ambil dalam tahun yang
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan ke :1
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : Dra.Mega Ratna
5. Cuti karena alas an pening : Nip.19670329 198903 2 008
6. Keterangan Lain-lain :
Keputusan Pejabat yang Berwenang
Memberikan cuti,
Kepala Puskesmas Gadingrejo

Nenny Kusumawardani,SKM,M.AP
NIP. 19721216 199503 2 003
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Ir. H. Juanda No. 66, Telp. (0343) 423453 Fax. 422563 PASURUAN

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN

Nomor : 851 / / 423.104.1 / 2015

Diberikan Cuti Tahunan untuk tahun 2015 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : drg. Wilis Pranayekti

NIP : 19780708 201001 2 013
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / IIIc
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Gadingrejo
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan.

Selama 9 ( Sembilan ) Hari, terhitung mulai tanggal 30 Mei, 1,3,4,5,6,8,9,10 Juni 2015 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan Cuti wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsung.

b. Setelah selesai menjalankan Cuti wajib melaporkan diri kepada atasan langsung dan bekerja
kembali sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 21 Mei 2015

An. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PASURUAN
Sekretaris

H.Muhaimin, SH.MM
NIP. 19590625 198206 1 003
 Pasuruan, 21 Mei 2015

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pasuruan
Di
PAS U R UAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg Wilis Pranayekti

NIP : 19780708 201001 2 013
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / IIIc
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Gadingrejo
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan, selama 9 (Sembilan) hari, terhitung mulai tanggal
30 Mei,1,3,4,5,6,8,9,10 Juni 2015. Selama mengajukan cuti alamat saya di Taman Pinang Indah BB4
No 34 Sidoarjo.

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya

Drg Wilis Pranayekti

NIP. 19780708 201001 2 013

CATATAN PEJABAT KEPAGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun Kepala Puskesmas Gadingrejo
Kota Pasuruan
Yang bersangkutan:
1. Cuti Tahunan :v
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : Nenny Kusumawardani,SKM,M.AP
NIP. 19721216 199503 2 003
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Alasan Penting : KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
An. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pasuruan
Sekretaris

H. Muhaimin , SH.MM
NIP.195906251982061 003