Banyuwangi, 23 Januari 2024

Kepada
Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
di.
BANYUWANGI

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama MILA FRANCISKA LINDAWATI NIP
Jabatan Bidan Thl Masa Kerja
Unit Kerja PuskesmasMojopanggung

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. CutiTahunan 2. CutiBesar
3. Cuti Sakit v 4. CutiMelahirkan
5. CutiKarenaAlasanPenting 6. Cuti di LuarTanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 Hari/Bulan/Tahun * MulaiTanggal 23 Januari 2024 s/d 23 Januari 2024

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT v
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

AlamatLengkap Telpon Hormat Saya,

Jl. Supriyadi no. 29 Rt 01 Rw 02 082231399339

(Mila Franciska Lindawati )

NIP :

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DITANGGUHKAN
DISETUJUI PERUBAHAN **** TIDAK DISETUJUI ****
****


(Drg. Zelfia)
NIP.19800201 200701 2 012

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DITANGGUHKAN
DISETUJUI PERUBAHAN **** TIDAK DISETUJUI ****
****

(Dra. Rr. Ermi Soegiarti, M.AP)

NIP 19640106 198603 2 006
Catatan :
* Coret yang tidakperlu
** Pilihsalahsatudenganmemberitandacentang ( )
*** diisiolehpejabat yang menanganibidangkepegawaiansebelum PNS mengajukanCuti
**** diberitandacentangdanalasannya,.
N = Cutitahunberjalan
N-1 = Sisacuti 1 tahunsebelumnya
N-2 = Sisacuti 2 tahunsebelumnya
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOJOPANGGUNG
Jln. K.H. Agus Salim No.106 Telp.(0333) 427240 Banyuwangi 68425

Email: mojopanggungpuskesmas@yahoo.com

Banyuwangi, 5 Juni 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
Di-
BANYUWANGI

SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/ /429.112.05 / 2023

NO JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

01 Pengajuan permohonan cuti sakit tahun 2023 1 berkas Dikirim dengan hormat

a/n Diah Retno Utami ,S.ST Pusksmas untuk menjadi periksa

Mojopanggung

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Mojopanggung

.dr. IB.ENDRAWAN SAPUTRA

NIP : 19631008 199003 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOJOPANGGUNG
Jln. K.H. Agus Salim No.106 Telp.(0333) 427240 Banyuwangi 68425

Email: mojopanggungpuskesmas@yahoo.com

Banyuwangi, 5 Juni 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
Di-
BANYUWANGI

SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/ /429.112.05 / 2023

NO JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

01 Pengajuan permohonan cuti sakit tahun 2023 1 berkas Dikirim dengan hormat

a/n Diah Retno Utami ,S.ST Pusksmas untuk menjadi periksa

Mojopanggung

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Mojopanggung

.dr. IB.ENDRAWAN SAPUTRA

NIP : 19631008 199003 1 009