Muncan, 26 April 2023

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah
di
Praya

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor : 800/ /PKM-MCN/III/2023
I. DATA PEGAWAI
Nama Muhammad Ivan Handoko, A.Md.TE NIP 198605142010011010
Jabatan Staff Pangkat/Golongan Pengatur Tk.I / IId
Unit Kerja UPTD Puskesmas Muncan Masa Kerja 16 Tahun 03 Bulan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 10 hari Mulai Tanggal 02 Mei 2023 s/d 13 Mei 2023

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 Hari 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 Hari 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telpon Hormat Saya,
Lingkar Asri Desa Bajur Labuapi Lombok 081918177106
Barat

Muhammad Ivan Handoko, A.Md.TE

NIP. 198605142010011010

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

(Atasan Langsung)

SAMAH, SKM
NIP. 19710323 199103 1 005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

(Pejabat Pemberi Cuti)

Lalu Mutawalli, S.Kep.Ns.MM

NIP. 196512311986031019