Air Rami, 05 Februari 2018

Kepada
Yth. Kepala BKPSDM Kab.
Mukomuko
di-
Mukomuko

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Yudiyansyah, Amd. Kep NIP 198501162009041001
Jabatan Staf Puskesmas Penarik Masa Kerja 6 Tahun 2 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Penarik

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti diluar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 hari Mulai tanggal 12 Februari 2018 s/d 17 Februari 2018

V. CATATAN CUTI***
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-² 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 6 hari - 6. Cuti Di luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Jakarta Barat Hormat saya,

Yudiyansyah, A.Md.Kep
NIP. 19850116 200904 1 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Ka. Dinas Kesehatan

Kab. Mukomuko

JUN HARTO, SKM

NIP. 19680620 198903 1 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Ka. BKPSDM Kab. Mukomuko

JAWOTO, S. Pd., SE., M.Pd

NIP. 19620309 199011 1001

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan ………………………………
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
NIP.
Kelengkapan:

1. Pengantar dari Sekolah yang ditujukan ke Ka. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
2. Surat Keterangan Umroh/Travel Keberangkatan