Form Screening Vaksinasi Covid-19

Nama : ........................................ Tanggal Lahir : ....................................

NIK :......................................... No HP :....................................

Pemeriksaan Tubuh

Suhu : ...........................⁰C

Sistole : ............................mmHg

Diastole :.............................mmHg

Skrining

Berdasarkan Form Screening yang tertuang pada Surat Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Dirjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit nomor SR.02.06/II/804/2021

1. Apakah anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi COVID-19 sebelumnya ? О Ya О Tidak
Jika “Ya”, maka merupakan kontra indikasi untuk vaksinasi ke-2

2. Apakah anda sedang hamil ? О Ya О Tidak

Jika “Ya”, maka vaksin ditunda sampai melahirkan.

3. Apakah anda mengidap penyakit auto imun seoerti asma, lupus ? О Ya О Tidak
Jika “Ya”, maka vaksinasi ditunda jika sedang dalam kondisi akut atau belum terkendali

4. Apakah anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan pembekuan darah, О Ya О Tidak
kelainan darah, defisiensi imun dan penerima produk darah/transfusi?
Jika “Ya”, maka vaksinasi ditunda dan dirujuk

5. Apakah anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant seperti kortikosteroid О Ya О Tidak

dan kemoterapi ?
Jika “Ya”, maka vaksinasi ditunda dan dirujuk

6. Apakah anda memiliki penyakit jantung berat dalam keadaan sesak ? О Ya О Tidak
Jika “Ya”, maka vaksinasi ditunda dan dirujuk

7. Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 tahun) :

7.1 Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga ? О Ya О Tidak

7.2 Apakah Anda sering merasa kelelahan ? О Ya О Tidak

7.3 Apakah anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit ( hipertensi, diabetes, О Ya О Tidak
kanker,penyakit paru kronis, serangan jantung, gagal jantung kongestif,
nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan penyakit ginjal ) ?

7.4 Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai 200 meter ? О Ya О Tidak

7.5 Apakah anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna dalam О Ya О Tidak
setahun terakhir ?
Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya maka vaksin tidak bisa di berikan

Tindak Lanjut : Ipuh, Juni 2021

Petugas Screening

□ Dapat diberikan Vaksin

□ Tidak diberikan □ Vaksinasi ditunda

(........................................... )
.