INFORMASI DAN PERSETUJUAN VAKSINASI COVID-19

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ........................................................
Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan*
NIK : ........................................................
Umur : ........................................................ Tahun
Tempat Kerja : .........................................................

Bersama ini saya menyatakan :

SETUJU / TIDAK SETUJU*
untuk pelaksanaan vaksinasi COVID-19 yang dilakukan dan informasi yang saya nyatakan pada
sesi skrining adalah BENAR.
Demikianlah surat persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar penuh dan menerima atas
segala resiko yang terjadi dan tidak akan menuntut pihak manapun.

*)Coret yang tidak perlu

................., ...............................
Pembuat Pernyataan,

( .............................................)
 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk
A. MEJA PRA-REGISTRASI kortikosteroid dan kemoterapi?
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Nama 6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi
NIK berat dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk
Tanggal Lahir
No. HP
Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada
Alamat
Vaksin yang sasaran vaksinasi.
diberikan pada 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau
dosis 1 lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka
1. Apakah Anda mengalami kesulitan vaksin tidak dapat
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
untuk naik 10 anak tangga? diberikan
SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut 2. Apakah Anda sering merasa
1 Suhu Suhu > 37,5 0C kelelahan?
vaksinasi ditunda
sampai sasaran 3. Apakah Anda memiliki paling
sembuh sedikit 5 dari 11 penyakit
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah (Hipertensi, diabetes, kanker,
>180/110 mmHg penyakit paru kronis, serangan
pengukuran tekanan jantung, gagal jantung kongestif,
darah diulang 5 (lima) nyeri dada, asma, nyeri sendi,
sampai 10 (sepuluh) stroke dan penyakit ginjal)?
menit kemudian 4. Apakah Anda mengalami kesulitan
Jika masih tinggi maka berjalan kira-kira 100 sampai 200
vaksinasi ditunda meter?
sampai terkontrol
Pertanyaan Ya Tidak Apakah Anda mengalami penurunan
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi berat badan yang bermakna dalam
diberikan di Rumah setahun terakhir?
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
Sakit HASIL SKRINING : Paraf petugas:
berat seperti sesak napas, bengkak dan
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat LANJUT VAKSIN
lainnya karena vaksin?
TUNDA
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan
kontraindikasi untuk TIDAK DIBERIKAN
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
vaksinasi ke-2
berat setelah divaksinasi COVID-19 HASIL VAKSINASI
sebelumnya?
Jenis Vaksin: Paraf petugas:
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil
vaksinasi ditunda No. Batch:
sampai melahirkan Tanggal vaksinasi:
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi
autoimun seperti asma, lupus. ditunda jika sedang Jam Vaksinasi:
dalam kondisi akut atau
belum terkendali C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi HASIL OBSERVASI
pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk Tanpa keluhan Paraf petugas:
pembekuan darah, kelainan darah,
defisiensi imun dan penerima produk Ada keluhan
darah/transfusi? Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
 INFORMASI DAN PERSETUJUAN VAKSINASI COVID-19
(INFORMED CONSENT)

DPJP Pelayanan
Penerima Informasi
Isi Informasi Beri tanda “√ ”
(Mohon diisi dengan informasi yang sesuai, dan
bila pasien sudah
tuliskan “TIDAK ADA "apabila tidak diperlukan, beri
No Jenis Informasi
tanda “{” pada 0 dengan keterangan yang sesuai ,
mengerti
dan tanda “x” pada 0 dengan keterangan yang
tidak
sesuai )
1 Tindakan Kedokteran Vaksinasi Covid-19
2 Diagnosis Kerja dan Sehat pro vaksinasi
Diagnosis Banding
3 Dasar Diagnosis Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
4 Indikasi Tindakan Preventif
5 Tata Cara Penyuntikan intra muscular deltoid
6 Tujuan Pembentukan imunitas tubuh
7 Risiko Alergi
8 Komplikasi Syok Anafilaktik
9 Prognosis Dubia ad bonam
Kebutuhan darah / produk
10 Tidak ada
darah , serta risikonya
11 Alternatif dan Risiko Tidak ada

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar Tanda tangan dan
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi nama jelas

Tanda tangan dan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas dan
nama jelas
memahaminya

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat.
KARTU VERIFIKASI PESERTA VAKSINASI COVID-19