KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 DOSIS LANJUTAN 5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi

pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk

A. MEJA PRA-REGISTRASI kortikosteroid dan kemoterapi?
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Nama 6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi
NIK berat dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk
Tanggal Lahir
No. HP
Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada
Alamat
sasaran vaksinasi.
Vaksin dosis primer
yang diberikan 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau
vaksin dosis lanjutan BOOSTER ke 1 BOOSTER ke 2 lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka
BOOSTER jenis vaksin: vaksin tidak dapat
1. Apakah Anda mengalami kesulitan
untuk naik 10 anak tangga? diberikan
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) 2. Apakah Anda sering merasa
SKRINING kelelahan?
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C 3. Apakah Anda memiliki paling
vaksinasi ditunda sedikit 5 dari 11 penyakit
sampai sasaran (Hipertensi, diabetes, kanker,
sembuh penyakit paru kronis, serangan
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah jantung, gagal jantung kongestif,
>180/110 mmHg nyeri dada, asma, nyeri sendi,
pengukuran tekanan stroke dan penyakit ginjal)?
darah diulang 5 (lima)
4. Apakah Anda mengalami kesulitan
sampai 10 (sepuluh)
berjalan kira-kira 100 sampai 200
menit kemudian
meter?
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda Apakah Anda mengalami penurunan
sampai terkontrol berat badan yang bermakna dalam
Pertanyaan Ya Tidak setahun terakhir?
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi HASIL SKRINING : Paraf petugas:
Apakah Anda memiliki riwayat alergi diberikan di Rumah LANJUT VAKSIN
berat seperti sesak napas, bengkak dan Sakit
TUNDA
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat
lainnya karena vaksin? TIDAK DIBERIKAN
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan
HASIL VAKSINASI
kontraindikasi untuk
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
vaksinasi ke-2 Jenis Vaksin: Paraf petugas:
berat setelah divaksinasi COVID-19
sebelumnya? No. Batch:
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil Tanggal vaksinasi:
vaksinasi ditunda
sampai melahirkan Jam Vaksinasi:
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi
autoimun seperti asma, lupus. ditunda jika sedang C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
dalam kondisi akut atau HASIL OBSERVASI
belum terkendali
Paraf petugas:
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi Tanpa keluhan
pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk
pembekuan darah, kelainan darah, Ada keluhan
defisiensi imun dan penerima produk Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
darah/transfusi?