Anda di halaman 1dari 1

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 5 Apakah Anda memiliki penyakit Jika Ya: vaksinasi

jantung berat atau asma dalam ditunda dan dirujuk


DOSIS LANJUTAN/BOOSTER MASY. USIA 18 TAHUN KEATAS keadaan sesak?
A. MEJA PRA-REGISTRASI 6 Apakah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya : vaksinasi
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas menderita COVID-19? ditunda sampai 3 (tiga)
Nama bulan setelah sembuh
NIK
Tanggal Lahir 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau
No. HP lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka
Alamat 1. Apakah Anda mengalami kesulitan vaksin tidak dapat
Vaksin dosis untuk naik 10 anak tangga? diberikan
primer yang
diberikan 2. Apakah Anda sering merasa
Vaksin dosis Jenis/Merk Vaksin kelelahan?
lanjutan yang 3. Apakah Anda memiliki paling
akan diberikan Dosis
sedikit 5 dari 11 penyakit
(Hipertensi, diabetes, kanker,
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) penyakit paru kronis, serangan
SKRINING jantung, gagal jantung kongestif,
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut nyeri dada, asma, nyeri sendi,
1 Suhu Suhu > 37,5 0C stroke dan penyakit ginjal)?
vaksinasi ditunda
sampai sasaran 4. Apakah Anda mengalami kesulitan
sembuh berjalan kira-kira 100 sampai 200
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah meter?
>180/110 mmHg Apakah Anda mengalami penurunan
pengukuran tekanan berat badan yang bermakna dalam
darah diulang 5 (lima) setahun terakhir?
sampai 10 (sepuluh) HASIL SKRINING : Paraf petugas:
menit kemudian
LANJUT VAKSIN
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda TUNDA
sampai terkontrol TIDAK DIBERIKAN
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat Jika Ya: HASIL VAKSINASI
setelah divaksinasi COVID-19 merupakan
sebelumya? Jenis Vaksin: Paraf petugas:
kontraindikasi
Vaksin No.
untuk vaksinasi ini
2 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi No. Batch:
autoimun seperti lupus. ditunda jika sedang Tanggal vaksinasi:
dalam kondisi akut atau
belum terkendali Jam Vaksinasi:
3 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk
C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
pembekuan darah, kelainan HASIL OBSERVASI
darah, defisiensi imun dan Paraf petugas:
penerima produk Tanpa keluhan
darah/transfusi?
4 Apakah anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
pengobatan immunosupressant ditunda dan dirujuk
seperti kortikosteroid dan
kemoterapi?

Anda mungkin juga menyukai