KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi

berat dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Nama Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada
NIK sasaran vaksinasi.
Tanggal Lahir 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia Jika terdapat 3 atau lebih
No. HP (≥60 tahun): jawaban Ya maka vaksin
Alamat
1. Apakah Anda mengalami kesulitan tidak dapat diberikan
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) untuk naik 10 anak tangga?
SKRINING 2. Apakah Anda sering merasa
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
kelelahan?
1 Suhu Suhu > 37,5 0C
vaksinasi ditunda 3. Apakah Anda memiliki paling
sampai sasaran sedikit 5 dari 11 penyakit
sembuh (Hipertensi, diabetes, kanker,
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah penyakit paru kronis, serangan
>180/110 mmHg jantung, gagal jantung kongestif,
pengukuran tekanan darah nyeri dada, asma, nyeri sendi,
diulang 5 (lima) sampai 10 stroke dan penyakit ginjal)?
(sepuluh) menit kemudian
4. Apakah Anda mengalami kesulitan
Jika masih tinggi maka berjalan kira-kira 100 sampai 200
vaksinasi ditunda
sampai terkontrol meter?
Apakah Anda mengalami penurunan
Pertanyaan Ya Tidak berat badan yang bermakna dalam
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi setahun terakhir?
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat diberikan di Rumah HASIL SKRINING : Paraf petugas:
seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria Sakit LANJUT VAKSIN
seluruh badan atau reaksi berat
lainnya karena vaksin? TUNDA
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan TIDAK DIBERIKAN
kontraindikasi untuk
Apakah Anda memiliki riwayat alergi HASIL VAKSINASI
vaksinasi ke-2
berat setelah divaksinasi COVID-19
sebelumnya? Jenis Vaksin: Paraf petugas:
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil No. Batch:
vaksinasi ditunda
Tanggal vaksinasi:
sampai melahirkan
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi Jam Vaksinasi:
autoimun seperti asma, lupus. ditunda jika sedang dalam
kondisi akut atau
belum terkendali C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
HASIL OBSERVASI
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
Paraf petugas:
pengobatan untuk gangguan pembekuan ditunda dan dirujuk Tanpa keluhan
darah, kelainan darah, defisiensi imun
dan penerima produk darah/transfusi? Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk
kortikosteroid dan kemoterapi?