Kelambu
Tanggal Tgl. Jenis Imunisasi (hari/tanggal/bulan/tahun)
NO Nama Bayi Nama Ibu/Ortu Alamat Berinsektisida
Pendaftaran Lahir Kelamin BCG DPT-HB 1 DPT-HB 2 DPT-HB 3 Boster Boster
HB 0
POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4
CAMPAK
DPT Campak
Ya Tidak