K/IV.

KB/11

I. Nomor Kode Klnik KB II. Nomor Seri Kartu :

Propinsi Kab/Kota Klinik Nomor Urut Tahun

KARTU STATUS PESERTA KB

III. Nama Peserta KB : IV. Tgl/Bln/Thn Lahir/Umur Istri /

V. Nama Suami/Istri : VI. Pendidikan Suami dan Istri

1. Tidak Tamat SD 2. Tamat SD 3. Tamat SLTP Suami Istri
4. Tamat SLTA 5. Tamat PT

VII. Alamat Peserta KB : VIII. Pekerjaan Suami dan Istri

1. Pegawai Pemerintah 4. Nelayan Suami Istri
IX. Tahapan KS : 2. Pegawai Swasta 5 . Tidak Bekerja
3. Petani 6. Lain-lain …………………

Tahun Bulan
X. Jumlah Anak hidup XI. Umur anak terkecil
Laki-laki Perempuan

XII. Status Peserta KB XIII. Cara KB terakhir

1. Baru pertama kali 1. IUD 2. MOW 3. MOP
2. Pernah pakai alat KB berhenti sesudah bersalin/keguguran 4. Kondom 5. Implan 6. Suntikan
7. Pil

XII.Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB.
Petunjuk : Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda tangan centang (v) pada kotak yang tersedia
Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelayanan kontrasepsi

Anamnese

1. Haid terakhir tanggal : 2. Hamil/Diduga Hamil : 1) Ya 2) Tidak

Tanggal Bulan Tahun

3. Jumlah GPA : Partus (Persalinan) Abortus (Keguguran)

Gravida (Kehamilan)

4. Menyusui : 1) Ya 2) Tidak

5. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tidak Ya

a. Sakit Kunig - Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan salah satu dari
cara KB (kecuali IUD dan MOW)
b. Perdarahan pervaginam yang - Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.
tidak diketahui sebabnya

c. Keputihan yang lama

d. Tumor
- Payudara
-Rahim
- Indung Telur
Pemeriksaan
6. Keadaan Umum : 1) Baik 2) Sedang 3) Kurang 7. Berat Badan : kg

8. Tekanan Darah : ________________________________

9. Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau 10. Posisi Rahim : 1. Retrofleksi 2. Antefleksi
MOW dilakukan pemeriksaan dalam : Tidak Ya
a. Tanda-tanda radang Bila semua jawaban TIDAK, pemasangan IUD atau tindakan MOW dapat
dilakukan. Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter
b. Tumor/keganasan ginekologi

11. Pemeriksaan Tambahan

(Khusus untuk calon MOP dan MOW) Tidak Ya
a. Tanda-tanda diabetes Bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan Vasektomi. Bila salah satu
jawaban YA, rujuk ke Klinik/RS yang lengkap
b. Kelainan pembekuan darah

c. Radang orchitis/epididymitis

d. Tumor/Keganasan ginekologi

12. Alat Kontrasepsi yang boleh dipergunakan : IUD MOW MOP Kondom Implant Suntikan Pil

XV. Metode dan Jenis Alat Kontrasepsi yang dipilih :

1. IUD 2. MOW 3. MOP XVI. Tanggal dilayani **) …..
5. Implant 6. Suntikan 7. Pil tanggal bulan tahun

XVIII. Tanggal dicabut

XVII. Tanggal dipesan (Khusus implant/UD) tanggal bulan tahun
Kembali Tanggal Bulan Tahun
XIX. Penanggungjawab pelayanan KB
Dokter/ Bidan/ perawat Kesehatan
KETERANGAN :
*) Coret yang tidak perlu / yang tidak boleh di berikan
**) Ditulis gratis untuk pelayan tidak bayar IDA FITRI HARIANI
NIP. …………………….
 KUNJUNGAN ULANG
Haid AKIBAT PENGGUNAAN KONTRASEPSI
Berat Tekanan Tanggal Dipesan
Tanggal datang Terakhir PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN
Badan Darah Kembali
Tanggal Komplikasi Berat Kegagalan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Komplikasi yang perlu di catat :
Ekspulsi/migrasi kapsul, pembengkakan, infeksi/abses, hematoma,
pendarahan yang perlu perawatan, translokasi, perforasi, melukai organ lain, granuloma sperma

Kegagalan : ………………………., …………………

Terjadinya kehamilan pada PUS yang sedang memakai alat kontrasepsi Pimpinan Klinik KB

( ………………………………… )
NIP. …………………………..