DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT SEMENTARA

JABATAN TENAGA PERAWATAN

INSTANSI : RSD.P SENOPATI MASA PENILAIAN : 01 JANUARI 2015 s/d 31 DESEMBER 2017

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Kristanti Oktavianingrum, AMK
2 Nomor Induk Pegawai : 19831028 200903 2008
3 Nomor Seri KARPEG : P.436854
4 Tempat dan tanggal lahir : Bantul, 28-10-1983
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D.III Keperawatan
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda/III a/01 - 04 - 2015
8 Jabatan Perawat : Perawat Pelaksana Lanjutan
9 Masa Kerja Gol LAMA : 06 Tahun 07
10 BARU : 04 Tahun 01 Bulan
11 Unit Kerja : RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA 60.000 60.000
a. Pendidikan
( 1 ) Pendidikan sekolah dan memperoleh 1.000 1.000
gelar / ijasah
( 2 ) Pendidikan Latihan dan mendapat
Surat Tana Tamat Pendidikan dan 3.000
Latihan ( STTPL )
b. Kegiatan Pelayanan Keperawatan 47.120 57.340 104.460
c. Kegiatan Pengabdian Masyarakat
d. Kegiatan Pengembangan Profesi
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan 7.051 14.850 21.901
tugas Perawat
JUMLAH 115.171 75.190 190.361
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan dalam jabatan …………………
Pangkat ……………………. TMT ……………………..

Ditetapkan di : Bantul
Pada Tanggal 31/12/2017
MENGETAHUI
Kabid. Keperawatan & mutu

drg. Siti Roikhana Munawaroh, MPH

NIP. 19630914 198911 2001
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DOC. TEAM AKRED 06/Form I DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 733/MENKES/SKB/VI/2002
Nomor : 10 TAHUN 2002
Tanggal : 14 JUNI 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KETRAMPILAN

Masa Penilaian tanggal : 1 Januari 2019 s/d 31 Des 2019

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Yuliana Rahayuningsih, A.Md.Kep
2 Nomor Induk Pegawai :198007172006042024
3 Nomor Seri KARPEG : N.113589
4 Tempat dan tanggal lahir : Bantul, 17 Juli 1980
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D-III Keperawatan
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk.I/ IIIb/01-04-2016
8 Jabatan Perawat : Perawat Mahir
9 Masa Kerja Gol LAMA : 11 Tahun 10 Bulan
BARU : 13 Tahun 02 Bulan
10 Unit Kerja : RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 60,000 60,000
2. Diploma II
3. SLTA / Diploma 1
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional 10,000 10,000
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH 70,000 70,000
II PELAYANAN KEPERAWATAN 116,489 116,489
A.Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan

B. Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai

dengan kebutuhannya
C.Melakukan komunikasi teurapetik
dalam pemberian asuhan keperawatan
D. Memfasilitasi suasana lingkungan yang
tenang dan aman
E. Manajemen nyeri pada setiap kondisi

F. Memberikan perawatan pada pasien

menjelang ajal sampai meninggal
 JUMLAH 186,489

III PENGEMBANGAN PROFESI

JUMLAH
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT 16,021
A. Menjadi anggota organisasi profesi 0,75 0,75

B. Mengikuti seminar atau lokakarya nasional 4 4

JUMLAH 16,021 4,75

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 202,510

Butir Kegiatan Jenjang Jabatan di atas/di bawahnya

JUMLAH BESAR 202,510

Lampiran usul / bahan yang dinilai Bantul, Tanggal 31-12-2019

1. F. Copy SK Terakhir
2. F. Copy PAK Terakhir Perawat Penyusun DUPAK
3. F. Copy DP3 Terakhir
4. F. Copy Ijazah Terakhir
5. F. Copy Kartu Pegawai

Lanjariyah, A.Md. Kep

NIP. 197208311992032005

Catatan Pejabat Pengusul:

Bantul, Tanggal 31 Desember 2019

Pejabat Pengusul

drg. Siti Roikhana Munawaroh, MPH

NIP.196309141989112001
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DOC. TEAM AKRED 06/Form I DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 733/MENKES/SKB/VI/2002
Nomor : 18 TAHUN 2002
Tanggal : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eko Widodo, S.Kep.Ns
NIP : 19711206 199603 1002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/IV a
Jabatan : Kepala Bangsal Mawar
Unit Kerja : RSUD Panembahan Senopati Bantul

Menyatakan bahwa :
Nama : Kristanti Oktavianingrum, AMK
NIP : 19831028 200903 2008
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda/III a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : RSUD Panembahan Senopati Bantul

Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PENUNJANG SATUAN KET/BUKTI
No TANGGAL VOLUME ANGKA FISIK
PELAYANAN KEPERAWATAN HASIL
KEGIATAN KREDIT

1 PPNI 1/1/2015 0,35 2 Smstr 0.350 Terlampir

s/d 21/12/2015 pertahun

2 Seminar UU keperawatan 4/4/2015 1 1 1.000 Terlampir

3 Seminar Hipnoterapi 29/03/2015 1 1 1.000 Terlampir

4 Seminar canser nursing 17/10/2015 1 1 1.000 Terlampir

5 Workshop EEG 16/10/2015 1 1 1.000 Terlampir

JUMLAH ANGKA KREDIT 4.350

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui: Bantul, 31-12-2015

Ka. Bid Keperawatan & Mutu Atasan langsung

Drg. Siti Roikhana Munawaroh, MPH

NIP. 19630914 198911 2001
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DOC. TEAM AKRED 06/Form I DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 733/MENKES/SKB/VI/2002
Nomor : 18 TAHUN 2002
Tanggal : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eko Widodo, S.Kep.Ns
NIP : 19711206 199603 1002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/IV a
Jabatan : Kepala Bangsal Mawar
Unit Kerja : RSUD Panembahan Senopati Bantul

Menyatakan bahwa :
Nama : Kristanti Oktavianingrum, AMK
NIP : 19831028 200903 2008
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda/III a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : RSUD Panembahan Senopati Bantul

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN SATUAN KET/BUKTI
No TANGGAL VOLUME ANGKA FISIK
KEPERAWATAN HASIL
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan Pengkajian lanjutan pada 1-Jan-15 s/d 31 0.002 342 0.684 Terlampir
individu Des 15

2 Menerima konsultasi pengkajian Kep

berupa Pengkajian lanjutan

3 1-Jan-15 s/d 31 0.001 684 0.684 Terlampir

Melaksanakan analisa data untuk Des 15
merumuskan dx kep lanjutan pd indv

4 Merencanakan tindakan kep. 1-Jan-15 s/d 31 0.001 1186 1.186

Lanjutan pada indv Des 15
Terlampir
5 Melaksanakan tindakan Keperawatan 1-Jan-15 s/d 31 0.003 342 1.026
lanjutan : des 15
1. Kategori I 0.005 342 1.710
2. Kategori II Terlampir
3. Kategori III
4. Kategori IV
 1-Jan-15 s/d 31 Terlampir
Keperawatan Kompleks: Des 15
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III

5 Melaksanakan tugas Instrumentator/

Asistensi pd
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus

6 Melaksakan evaluasi Kep. Lanjutan 1-Jan-15 s/d 31 Terlampir

pd indv Des 15

7 Menerima Konsultasi evaluasi kep

lanjutan pd indv

8 Mengelola pelayanan Kep Bertugas

sbg pengelola di RS
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua tim keperawatan

9
Melaksanakan Tugas dan siaga di RS
a. Tugas jaga sore 1-Jan-15 0.03 88 2.640 Terlampir
b. Tugas jaga malam s/d 31 Des 15 0.05 88 4.400 Terlampir
c. Tugas jaga on Call

10 Melaksanakan Tugas Khusus Tugas

di unit Pely. Kes yang mempunyai
resiko tinggi

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui: Bantul, 31-12-2015

Ka. Bid Keperawatan & Mutu Atasan langsung

Drg. Siti Roikhana Munawaroh, MPH

NIP. 19630914 198911 2001
DOC. TEAM AKRED 06/Form I

REKAPAN HASIL PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT

JABATAN KEPERAWATAN

NAMA : Kristanti Oktavianingrum, AMK

NIP : 19831028 200903 2008
UNIT KERJA : RSUD Panembahan Senopati Bantul

2014 2015
NO BUTIR KEGIATAN Jumlah
I II I II I II

I PENDIDIKAN

II PELAYANAN 6.972 7.068 14.040

KEPERAWATAN

III PENGABDIAN
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN
PROFESI

V PENUNJANG PELAYANAN 2.175 2.175 4.350

KEPERAWATAN

JUMLAH 9.147 9.243 18.390

Mengetahui: Bantul, 31-12-2015

Atasan langsung Yang membuat

Kristanti Oktavianingrum, AMK

NIP. 19831028 200903 2008
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DOC. TEAM AKRED 16/Form I DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan MENPAN
Nomor : 25 TAHUN 2014
Tentang Jabfung Perawat & Angka Kreditnya

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT TERAMPIL

INSTANSI : RSUD Panembahan Senopati Bantul MASA PENILAIAN

Bulan Januari 2016 s/d Bulan Desember Tahun 2017
No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Kristanti Oktavianingrum, AMK
2 NIP : 19831028 200903 2008
3 Nomor Seri Kartu Pegawai : P.436854
4 Tempat dan tanggal lahir : Bantul, 28-10-1983
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D.III Keperawatan
7 Jabatan Perawat : Perawat Pelaksana Lanjutan
8 Masa Kerja Gol Lama : 06 Tahun 07 Bulan
9 Masa Kerja Gol Baru : 04 Tahun 01 Bulan
10 Unit Kerja : RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR, SUB UNSUR DAN BUKTI KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
1. Ners
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan Individu dan Latihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan prajabatan tingkat III
JUMLAH
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku
hidup bersih dan sehat
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR, SUB UNSUR DAN BUKTI KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Melakukan upaya preventif, pada :
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan Restrain/ fiksasi pada pasien
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cedera
e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
(Melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
c. Melakukan intervensi keperawatan (acute dan chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen
a) Oksigenasi sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri
b) Memberikan nutrisi enternal
c) Memberikan nutrisi parenteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit
c) Melakukan bladder training
d) Melakukan bladder re-training
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai kondisi
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana
tindakan pembedahan
d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung
untuk meminimalisasi gangguan neurologis
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan
(memasang warning blanket)
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai
dengan kebutuhan
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Melakulan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat
darurat/bencana
c) Melakukan massage pada kulit tertekan
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kkomunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR, SUB UNSUR DAN BUKTI KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
c) Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi
d) Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
12) Melakukan implementasi keperawatan khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan
kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
(2) Perawatan luka
(3) Melakukan intervensi krisis
(4) Melakukan perawatan cvc dan port a cath
(5) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang
(pre, intra, post)
(6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radioaktif (radio therapi)
(7) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachiotherapi
(8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punction)
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal
14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap
a) Pre-operasi
b) Post-operasi
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
a) Pre-operasi
b) Post-operasi
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of mtion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e. Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada psien menjelang ajal sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Diagnosis keperawatan
c. Terampilan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
1. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan
JUMLAH
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey dan
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan yang tidak dipublikasikan atau ulasan
keperawatan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR, SUB UNSUR DAN BUKTI KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
5. Membuat tulisan ilmiah poculer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui medi massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah
di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadut buku dan bahan-bahan lainya di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2. Menerjemahkan/menyadu buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikkan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat
dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang
pelayanan keperawatan :
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3. membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH
JUMLAH DAN UNSUR UTAMA
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya international/nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
3. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai :
C. Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai:
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
1. Ketua / wakil ketua
2. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
1. Sarjana (S1)
2. Magister (S2)
3. Doktor (S3)
G. Keanggotaan Komite Keperawatan
1. Sebagai ketua
2. Sebagai wakil ketua
3. Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang Pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Butir Kegiatan jenjang jabatan di atas / di bawah

1 2 3 4 5 6 7 8
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR, SUB UNSUR DAN BUKTI KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat Pernyataan telah selesai melakukan pendidikan dan pelatihan
fungsional/tehnis Jabatan Fungsional Perawat
2. Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan

3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi

4. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan penunjang

NIP.

IV Catatan Pejabat Pengusul :

1 ……………
2 ……………
3 ……………
4 ……………

Drg. Siti Roikhana Munawaroh, MPH

NIP. 19630914 198911 2001

V Catatan Anggota Tim Penilai :

Tim Penilai
1 ……………
2 ……………
3 …………… ( nama Panilai I )
4 …………… NIP.

( nama Panilai II )
NIP.

VI Catatan Ketua Tim Penilai

1 …………… Ketua Tim Penilai,

2 ……………
3 ……………
4 ……………

( nama )
NIP.
 LOGBOOK PERAWAT TERAMPIL

Nama : Kristanti Oktavianingrim, AMK

NIP : 19831028 200903 2008
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

ANGKA
KODE KEGIATAN TUGAS JABATAN
KREDIT
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0,18/laporan

2 Oksigenasi sederhana 0,75/tindakan

3 Memberikan bantuan hidup dasar 0,5/tindakan

4 Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0,08/tindakan

5 Memantau (menghitung) keseimbangan cairan elektrolit 0,08/tindakan

6 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0,5/tindakan

7 Membersihkan mulut pasien 0,02/tindakan

8 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0,05/tindakan

9 Mengikuti seminar (lokakarya) dalam bidang kesehatan 1/kali

10 Menjadi anggota organisasi profesi perawat (anggota aktif) 0,75/tahun