Lembar Ceklist

Deteksi Kehamilan Risiko Tinggi

Petunjuk pengisian:

1. Isilah identitas ibu hamil secara lengkap pada bgian I.

2. Pada bagian II dan III berilah tanda centang () pada kolom
YA apabila ibu hamil mengalami keadaan yang dituliskan
pada kolom dan berilah tanda centang () pada kolom
TIDAK apabila ibu hamil tidak mengalami keadaan yang
dituliskan pada kolom.

I. Identitas Ibu Hamil

Nama ibu hamil :
Umur :
Usia kehamilan :
Alamat :
No. HP :

II. Tanda bahaya kehamilan yang dialami oleh ibu

No Tanda Bahaya Tid

Ya Ket.
. Kehamilan ak
Perdarahan dari jalan
1.
lahir
2. Nyeri perut yang hebat
Berkurangnya gerakan
3.
janin
Bengkak pada muka,
tangan, pusing dan
4.
dapat diikuti dengan
kejang
5. Penglihatan kabur

6. Sakit kepala hebat

7. Demam
No Tanda Bahaya Tid
Ya Ket.
. Kehamilan ak
8. Muntah-muntah hebat
Keluar cairan banyak
9. secara tiba-tiba dari
jalan lahir

III. Faktor risiko kehamilan yang dialami oleh ibu

No Faktor Risiko Tid Ket.

Ya
. Kehamilan ak
Ibu hamil berumur
1.
kurang dari 20 tahun
Ibu hamil berumur lebih
2.
dari 35 tahun
Jumlah anak lebih dari 4
3.
orang
Jarak anak kurang dari 2
4.
tahun
Tinggi badan ibu kurang
5.
dari 145 cm
Lingkar lengan ibu
6.
kurang dari 23,5cm
Sebelumnya ibu pernah
7. mengalami persalinan
dengan cara operasi