REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT

UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

DESA / KECAMATAN :

PUSKESMAS :

KABUPATEN / KOTA :

PROVINSI :

TAHUN :
REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Desa / Kecamatan : ………………………………………………………………………..
Kabupaten / Kota : ………………………………………………………………………..
PB / DIARE DEMAM TINDAKAN
TANDA
Kunjung BB TB BATUK ATAU
No. BAHAY
an (tgl - Nama Anak (a) (kg) (cm) Kunjunga SUKAR Berdara Malaria (endemis tinggi Non Endemis Demam Berdarah MASALAH TELINGA STATUS GIZI ANEMIA STATUS HIV
Register (a) A DEHIDRASI Jika ≥14 hari Campak Konseling
bln) (a) n BERNAFAS h / rendah) Malaria Dengue
UMUM MASALA
(b) Pertama Campak KODE
Umur Jenis H atau Kunj. Rujukan
Pasien Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Peny. dng Gizi Gizi Kemung KELUHAN DIAGNOS
Kelami Ulang Batuk Diare Peny Dema Dema Campak Dema Infeksi Tidak Infeksi A ICD 10 Pengobatan Cara Kapan Ulang (- / +
Baru atau Suhu (oC) Penyakit Pneu- Diare Diare Diare Berat komplik Infeksi Buruk buruk Tidak Diduga kinan LAIN
(thn. n (L / Pneu- Bukan Dehidrasi Diare berat m mgk m dng Mgk m mgk Mastoi Teling ada Gizi Gizi Anemi Anemi HIV Terpajan pember Harus (hari) ke……)
No Urut Lama Sangat monia Dehidrasi tanpa Persisten Disentri Malaria dgn a-si pada Campak DBD telinga dengan tanpa Anemi Terinfek bukan
Bln) P) (I / U) monia Pneu Ringan - Persisten dgn bukan Bukan komplika DBD Bukan ditis an infeksi kurang baik a berat a Terkonfi HIV ian Kemba
(B / L) (c) Berat Berat Berat dehidrasi Berat Dema mata dan akut kompli kompli a si HIV infeksi
monia Sedang demam malaria Malaria -si berat DBD kronis telinga rmasi makan li
(b) m / atau -kasi -kasi HIV
(b) (c)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
mulut
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)