REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT

UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

DESA / KECAMATAN :

PUSKESMAS :

KABUPATEN / KOTA :

PROVINSI :

TAHUN :
REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Desa / Kecama: ………………………………………………………………………..
Kabupaten / Ko: ………………………………………………………………………..
PB /
Kunjun Kunjun TANDA DIARE DEMAM
No. BB TB BATUK ATAU
gan Nama Anak gan BAHAYA Non
Register (kg) (cm) SUKAR Berdar Malaria (endemis
(tgl - (a) Pertam UMUM DEHIDRASI Jika ≥14 hari Endemis Campak
Campa
(a) (a) BERNAFAS ah tinggi / rendah)
bln) Pasien Umur Jenis a atau Batu Dema Malaria k dng
(b) Pneu Diare Dema
Baru Kelam Nama Ibu Alamat Keluhan Utama k Peny m Peny. Campa kompli
Penyaki - Pneu Diare Dehidr Diare Diare m
atau in (L / Suhu (oC) Ulang Buka Diare berat mgk Berat k dng ka-si
No t moni - Dehidr asi tanpa Persist Disent Malar Buka
Lama (thn. P) n Persist dgn buka dgn kompli pada
Urut Sangat a moni asi Ringan dehidra en ri ia n
(B / Bln) (c) (I / Pneu en dema n Dema ka-si mata
Berat Bera a Berat - si Berat Malar
L) ( U) moni m malar m berat dan /
t Sedang ia
1 2(b) (b) 3 c ) 4 5 6 7 8 9 10 11 a
12 13 14 15 16 17 18 19 20 ia
21 22 23 24 atau
25
mulut

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)
DEMAM TINDAKAN
Demam Berdarah MASALAH TELINGA STATUS GIZI ANEMIA STATUS HIV
Campak Konseling
Dengue MASALA
KODE Rujukan
Dema Infek Tidak Gizi H atau Kunj.
Infek Gizi Kemun DIAGNOS Cara Kapa
m si ada Buruk Infeksi Didug KELUHAN Pengobatan Ulang
Mast si buruk Gizi Ane Tidak gkinan A ICD 10 pemb n (- / +
Campa Mgk mgk Telin infek deng Gizi Ane HIV Terpaj a LAIN (hari)
DBD oiditi telin tanpa kuran mia Ane bukan erian Harus ke……)
k DBD Buka gan si an baik mia Terkon an HIV Terinfe
s ga komp g berat mia infeksi maka Kemb
n kroni telin komp firmasi ksi HIV
akut li-kasi HIV n ali
DBD s ga li-kasi
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51