REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Desa/Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

No
Nama Anak
Register
(a)
(a)

kunjungan
(tgl-bln)
Nama Ibu Alamat
Pasien
Baru atau Jenis
Umur
No. Urut Lama Kelamin
(thn.bln)
(B/L) (L/P)
(b)
(b) (c)

1 2 3 4 5
 BB PB/TB
(Kg) (cm) DIARE
(a) (b) BATUK ATAU
SUKAR BERNAPAS
TANDA
Kunjunga
BAHAYA
n Dehidrasi
UMUM
Keluhan Pertama
Utama atau
Peny.
Ulang
Suhu (°C) Sangat
(1/U) Batuk Diare
(c) Berat Pneum Diare Diare
Pneum Bukan Dehidrasi
onia Dehidrasi Tanpa
onia Pneum Ringan/B
Berat Berat Dehidrasi
onia erat

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
DIARE DEMAM

Malaria Non Endemis

Jika ≥ 14 hari Berdarah Campak
(endemis tinggi/rendah) Malaria

Campak
dgn
Demam Campak
Diare Peny.bera Peny.bera Demam komplikas
Diare mgk dgn
Persisten Disentri t dgn Malaria t dgn bukan i pada
Persisten bukan komplikas
Berat demam demam malaria mata
malaria i berat
dan/atau
mulut

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 MASALAH TELINGA STATUS GIZI

Campak Demam Berdarah Dengue

Gizi Gizi
Demam
Infeksi Infeksi Tidak ada Buruk Buruk
mgk Mastoiditi
Campak DBD Mgk DBD Telinga Telinga Infeksi Dengan Tanpa
bukan s
Akut Kronis Telinga Komplika Komplika
DBD
si si

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
STATUS GIZI ANEMIA STATUS HIV

MASALA
H atau
KELUHA
N LAIN
Kemungki
Infeksi
Diduga nan
Gizi Anemia Tidak HIV Terpajan
Gizi Baik Anemia Terinfeksi bukan
Kurang Berat Anemia terkonfirm HIV
HIV infeksi
asi
HIV

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
 TINDAKAN

KODE Konseling
DIAGNO
SA ICD
10 Kunj.
Pengobat Rujukan
Cara Kapan Ulang
an (-/+ ke …)
Pemberia Harus (hari)
n Makan Kembali

46 47 48 49 50 51
REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Desa/Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

No
Nama Anak
Register
(a)
(a)
kunjungan
(tgl-bln)
Pasien
Baru atau Jenis Nama Ibu Alamat
Umur
Lama Kelamin
(thn.bln)
No. Urut (B/L) (L/P)
(b)
(b) (c)

1 2 3 4 5
 BB PB/TB
(Kg) (cm) BATUK ATAU DIARE
(a) (b) SUKAR BERNAPAS
TANDA
Kunjunga Dehidrasi
BAHAYA
n
UMUM
Keluhan Pertama
Utama atau Batuk Diare
Suhu (°C) Peny. Pneum Diare Diare
Ulang Pneum Bukan Dehidrasi
(c) Sangat onia Dehidrasi Tanpa
(1/U) onia Pneum Ringan/B
Berat Berat Berat Dehidrasi
onia erat

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
DIARE DEMAM

Malaria Non Endemis

Jika ≥ 14 hari Berdarah Campak
(endemis tinggi/rendah) Malaria
Campak
dgn
Demam Campak
Diare Peny.bera Peny.bera Demam komplikas
Diare mgk dgn
Persisten Disentri t dgn Malaria t dgn bukan i pada
Persisten bukan komplikas
Berat demam demam malaria mata
malaria i berat
dan/atau
mulut
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 MASALAH TELINGA STATUS GIZI
Campak Demam Berdarah Dengue

Gizi Gizi
Demam
Infeksi Infeksi Tidak ada Buruk Buruk
mgk Mastoiditi
Campak DBD Mgk DBD Telinga Telinga Infeksi Dengan Tanpa
bukan s
Akut Kronis Telinga Komplika Komplika
DBD
si si

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
STATUS GIZI ANEMIA STATUS HIV

MASALA
H atau
Kemungki KELUHA
Infeksi
Diduga nan N LAIN
Gizi Anemia Tidak HIV Terpajan
Gizi Baik Anemia Terinfeksi bukan
Kurang Berat Anemia terkonfirm HIV
HIV infeksi
asi
HIV

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
 TINDAKAN

Konseling
KODE
DIAGNO
SA ICD Kunj.
10 Pengobat Cara Kapan Rujukan
Ulang
an Pemberia Harus (-/+ ke …)
(hari)
n Makan Kembali

46 47 48 49 50 51
REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Desa/Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

No
Nama Anak
Register
(a)
(a)
kunjungan
(tgl-bln)
Pasien
Baru atau Jenis Nama Ibu Alamat
Umur
Lama Kelamin
(thn.bln)
No. Urut (B/L) (L/P)
(b)
(b) (c)

1 2 3 4 5
 BB PB/TB
(Kg) (cm) BATUK ATAU DIARE
(a) (b) SUKAR BERNAPAS
TANDA
Kunjunga Dehidrasi
BAHAYA
n
UMUM
Keluhan Pertama
Utama atau Batuk Diare
Suhu (°C) Peny. Pneum Diare Diare
Ulang Pneum Bukan Dehidrasi
(c) Sangat onia Dehidrasi Tanpa
(1/U) onia Pneum Ringan/B
Berat Berat Berat Dehidrasi
onia erat

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
DIARE DEMAM

Malaria Non Endemis

Jika ≥ 14 hari Berdarah Campak
(endemis tinggi/rendah) Malaria
Campak
dgn
Demam Campak
Diare Peny.bera Peny.bera Demam komplikas
Diare mgk dgn
Persisten Disentri t dgn Malaria t dgn bukan i pada
Persisten bukan komplikas
Berat demam demam malaria mata
malaria i berat
dan/atau
mulut
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 MASALAH TELINGA STATUS GIZI
Campak Demam Berdarah Dengue

Gizi Gizi
Demam
Infeksi Infeksi Tidak ada Buruk Buruk
mgk Mastoiditi
Campak DBD Mgk DBD Telinga Telinga Infeksi Dengan Tanpa
bukan s
Akut Kronis Telinga Komplika Komplika
DBD
si si

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
STATUS GIZI ANEMIA STATUS HIV

MASALA
H atau
Kemungki KELUHA
Infeksi
Diduga nan N LAIN
Gizi Anemia Tidak HIV Terpajan
Gizi Baik Anemia Terinfeksi bukan
Kurang Berat Anemia terkonfirm HIV
HIV infeksi
asi
HIV

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
 TINDAKAN

Konseling
KODE
DIAGNO
SA ICD Kunj.
10 Pengobat Cara Kapan Rujukan
Ulang
an Pemberia Harus (-/+ ke …)
(hari)
n Makan Kembali

46 47 48 49 50 51
REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Desa/Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

No
Nama Anak
Register
(a)
(a)

kunjungan
(tgl-bln)
Pasien
Baru atau Jenis Nama Ibu Alamat
Umur
Lama Kelamin
(thn.bln)
No. Urut (B/L) (L/P)
(b)
(b) (c)

1 2 3 4 5
 BB PB/TB
(Kg) (cm) DIARE
(a) (b) BATUK ATAU
SUKAR BERNAPAS
TANDA
Kunjunga Dehidrasi
BAHAYA
n
UMUM
Keluhan Pertama
Utama atau
Suhu (°C) Peny.
Ulang
(c) Sangat Batuk Diare
(1/U) Pneum Diare Diare
Berat Pneum Bukan Dehidrasi
onia Dehidrasi Tanpa
onia Pneum Ringan/B
Berat Berat Dehidrasi
onia erat

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
DIARE DEMAM

Malaria Non Endemis

Jika ≥ 14 hari Berdarah Campak
(endemis tinggi/rendah) Malaria

Campak
dgn
Demam Campak
Diare Peny.bera Peny.bera Demam komplikas
Diare mgk dgn
Persisten Disentri t dgn Malaria t dgn bukan i pada
Persisten bukan komplikas
Berat demam demam malaria mata
malaria i berat
dan/atau
mulut
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 MASALAH TELINGA STATUS GIZI
Campak Demam Berdarah Dengue

Gizi Gizi
Demam
Infeksi Infeksi Tidak ada Buruk Buruk
mgk Mastoiditi
Campak DBD Mgk DBD Telinga Telinga Infeksi Dengan Tanpa
bukan s
Akut Kronis Telinga Komplika Komplika
DBD
si si

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
STATUS GIZI ANEMIA STATUS HIV

MASALA
H atau
KELUHA
Kemungki N LAIN
Infeksi
Diduga nan
Gizi Anemia Tidak HIV Terpajan
Gizi Baik Anemia Terinfeksi bukan
Kurang Berat Anemia terkonfirm HIV
HIV infeksi
asi
HIV

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
 TINDAKAN

Konseling
KODE
DIAGNO
SA ICD Kunj.
10 Pengobat Rujukan
Ulang
an Cara Kapan (-/+ ke …)
(hari)
Pemberia Harus
n Makan Kembali

46 47 48 49 50 51
REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Desa/Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

No
Nama Anak
Register
(a)
(a)
kunjungan
(tgl-bln)
Pasien
Baru atau Jenis Nama Ibu Alamat
Umur
Lama Kelamin
(thn.bln)
No. Urut (B/L) (L/P)
(b)
(b) (c)

1 2 3 4 5
 BB PB/TB
(Kg) (cm) BATUK ATAU DIARE
(a) (b) SUKAR BERNAPAS
TANDA
Kunjunga Dehidrasi
BAHAYA
n
UMUM
Keluhan Pertama
Utama atau Batuk Diare
Suhu (°C) Peny. Pneum Diare Diare
Ulang Pneum Bukan Dehidrasi
(c) Sangat onia Dehidrasi Tanpa
(1/U) onia Pneum Ringan/B
Berat Berat Berat Dehidrasi
onia erat

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
DIARE DEMAM

Malaria Non Endemis

Jika ≥ 14 hari Berdarah Campak
(endemis tinggi/rendah) Malaria
Campak
dgn
Demam Campak
Diare Peny.bera Peny.bera Demam komplikas
Diare mgk dgn
Persisten Disentri t dgn Malaria t dgn bukan i pada
Persisten bukan komplikas
Berat demam demam malaria mata
malaria i berat
dan/atau
mulut
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 MASALAH TELINGA STATUS GIZI
Campak Demam Berdarah Dengue

Gizi Gizi
Demam
Infeksi Infeksi Tidak ada Buruk Buruk
mgk Mastoiditi
Campak DBD Mgk DBD Telinga Telinga Infeksi Dengan Tanpa
bukan s
Akut Kronis Telinga Komplika Komplika
DBD
si si

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
STATUS GIZI ANEMIA STATUS HIV

MASALA
H atau
Kemungki KELUHA
Infeksi
Diduga nan N LAIN
Gizi Anemia Tidak HIV Terpajan
Gizi Baik Anemia Terinfeksi bukan
Kurang Berat Anemia terkonfirm HIV
HIV infeksi
asi
HIV

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
 TINDAKAN

Konseling
KODE
DIAGNO
SA ICD Kunj.
10 Pengobat Cara Kapan Rujukan
Ulang
an Pemberia Harus (-/+ ke …)
(hari)
n Makan Kembali

46 47 48 49 50 51
REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Desa/Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

No
Nama Anak
Register
(a)
(a)
kunjungan
(tgl-bln)
Pasien
Baru atau Jenis Nama Ibu Alamat
Umur
Lama Kelamin
(thn.bln)
No. Urut (B/L) (L/P)
(b)
(b) (c)

1 2 3 4 5
 BB PB/TB
(Kg) (cm) BATUK ATAU DIARE
(a) (b) SUKAR BERNAPAS
TANDA
Kunjunga Dehidrasi
BAHAYA
n
UMUM
Keluhan Pertama
Utama atau Batuk Diare
Suhu (°C) Peny. Pneum Diare Diare
Ulang Pneum Bukan Dehidrasi
(c) Sangat onia Dehidrasi Tanpa
(1/U) onia Pneum Ringan/B
Berat Berat Berat Dehidrasi
onia erat

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
DIARE DEMAM

Malaria Non Endemis

Jika ≥ 14 hari Berdarah Campak
(endemis tinggi/rendah) Malaria
Campak
dgn
Demam Campak
Diare Peny.bera Peny.bera Demam komplikas
Diare mgk dgn
Persisten Disentri t dgn Malaria t dgn bukan i pada
Persisten bukan komplikas
Berat demam demam malaria mata
malaria i berat
dan/atau
mulut
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 MASALAH TELINGA STATUS GIZI
Campak Demam Berdarah Dengue

Gizi Gizi
Demam
Infeksi Infeksi Tidak ada Buruk Buruk
mgk Mastoiditi
Campak DBD Mgk DBD Telinga Telinga Infeksi Dengan Tanpa
bukan s
Akut Kronis Telinga Komplika Komplika
DBD
si si

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
STATUS GIZI ANEMIA STATUS HIV

MASALA
H atau
Kemungki KELUHA
Infeksi
Diduga nan N LAIN
Gizi Anemia Tidak HIV Terpajan
Gizi Baik Anemia Terinfeksi bukan
Kurang Berat Anemia terkonfirm HIV
HIV infeksi
asi
HIV

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
 TINDAKAN

Konseling
KODE
DIAGNO
SA ICD Kunj.
10 Pengobat Cara Kapan Rujukan
Ulang
an Pemberia Harus (-/+ ke …)
(hari)
n Makan Kembali

46 47 48 49 50 51
REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Desa/Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

No
Nama Anak
Register
(a)
(a)
kunjungan
(tgl-bln)
Pasien
Baru atau Jenis Nama Ibu Alamat
Umur
Lama Kelamin
(thn.bln)
No. Urut (B/L) (L/P)
(b)
(b) (c)

1 2 3 4 5
 BB PB/TB
(Kg) (cm) BATUK ATAU DIARE
(a) (b) SUKAR BERNAPAS
TANDA
Kunjunga Dehidrasi
BAHAYA
n
UMUM
Keluhan Pertama
Utama atau Batuk Diare
Suhu (°C) Peny. Pneum Diare Diare
Ulang Pneum Bukan Dehidrasi
(c) Sangat onia Dehidrasi Tanpa
(1/U) onia Pneum Ringan/B
Berat Berat Berat Dehidrasi
onia erat

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
DIARE DEMAM

Malaria Non Endemis

Jika ≥ 14 hari Berdarah Campak
(endemis tinggi/rendah) Malaria
Campak
dgn
Demam Campak
Diare Peny.bera Peny.bera Demam komplikas
Diare mgk dgn
Persisten Disentri t dgn Malaria t dgn bukan i pada
Persisten bukan komplikas
Berat demam demam malaria mata
malaria i berat
dan/atau
mulut
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 MASALAH TELINGA STATUS GIZI
Campak Demam Berdarah Dengue

Gizi Gizi
Demam
Infeksi Infeksi Tidak ada Buruk Buruk
mgk Mastoiditi
Campak DBD Mgk DBD Telinga Telinga Infeksi Dengan Tanpa
bukan s
Akut Kronis Telinga Komplika Komplika
DBD
si si

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
STATUS GIZI ANEMIA STATUS HIV

MASALA
H atau
Kemungki KELUHA
Infeksi
Diduga nan N LAIN
Gizi Anemia Tidak HIV Terpajan
Gizi Baik Anemia Terinfeksi bukan
Kurang Berat Anemia terkonfirm HIV
HIV infeksi
asi
HIV

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
 TINDAKAN

Konseling
KODE
DIAGNO
SA ICD Kunj.
10 Pengobat Cara Kapan Rujukan
Ulang
an Pemberia Harus (-/+ ke …)
(hari)
n Makan Kembali

46 47 48 49 50 51
REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Desa/Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

No
Nama Anak
Register
(a)
(a)
kunjungan
(tgl-bln)
Pasien
Baru atau Jenis Nama Ibu Alamat
Umur
Lama Kelamin
(thn.bln)
No. Urut (B/L) (L/P)
(b)
(b) (c)

1 2 3 4 5
 BB PB/TB
(Kg) (cm) BATUK ATAU DIARE
(a) (b) SUKAR BERNAPAS
TANDA
Kunjunga Dehidrasi
BAHAYA
n
UMUM
Keluhan Pertama
Utama atau Batuk Diare
Suhu (°C) Peny. Pneum Diare Diare
Ulang Pneum Bukan Dehidrasi
(c) Sangat onia Dehidrasi Tanpa
(1/U) onia Pneum Ringan/B
Berat Berat Berat Dehidrasi
onia erat

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
DIARE DEMAM

Malaria Non Endemis

Jika ≥ 14 hari Berdarah Campak
(endemis tinggi/rendah) Malaria
Campak
dgn
Demam Campak
Diare Peny.bera Peny.bera Demam komplikas
Diare mgk dgn
Persisten Disentri t dgn Malaria t dgn bukan i pada
Persisten bukan komplikas
Berat demam demam malaria mata
malaria i berat
dan/atau
mulut
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 MASALAH TELINGA STATUS GIZI
Campak Demam Berdarah Dengue

Gizi Gizi
Demam
Infeksi Infeksi Tidak ada Buruk Buruk
mgk Mastoiditi
Campak DBD Mgk DBD Telinga Telinga Infeksi Dengan Tanpa
bukan s
Akut Kronis Telinga Komplika Komplika
DBD
si si

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
STATUS GIZI ANEMIA STATUS HIV

MASALA
H atau
Kemungki KELUHA
Infeksi
Diduga nan N LAIN
Gizi Anemia Tidak HIV Terpajan
Gizi Baik Anemia Terinfeksi bukan
Kurang Berat Anemia terkonfirm HIV
HIV infeksi
asi
HIV

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
 TINDAKAN

Konseling
KODE
DIAGNO
SA ICD Kunj.
10 Pengobat Cara Kapan Rujukan
Ulang
an Pemberia Harus (-/+ ke …)
(hari)
n Makan Kembali

46 47 48 49 50 51
REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Desa/Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

No
Nama Anak
Register
(a)
(a)
kunjungan
(tgl-bln)
Pasien
Baru atau Jenis Nama Ibu Alamat
Umur
Lama Kelamin
(thn.bln)
No. Urut (B/L) (L/P)
(b)
(b) (c)

1 2 3 4 5
 BB PB/TB
(Kg) (cm) BATUK ATAU DIARE
(a) (b) SUKAR BERNAPAS
TANDA
Kunjunga Dehidrasi
BAHAYA
n
UMUM
Keluhan Pertama
Utama atau Batuk Diare
Suhu (°C) Peny. Pneum Diare Diare
Ulang Pneum Bukan Dehidrasi
(c) Sangat onia Dehidrasi Tanpa
(1/U) onia Pneum Ringan/B
Berat Berat Berat Dehidrasi
onia erat

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
DIARE DEMAM

Malaria Non Endemis

Jika ≥ 14 hari Berdarah Campak
(endemis tinggi/rendah) Malaria
Campak
dgn
Demam Campak
Diare Peny.bera Peny.bera Demam komplikas
Diare mgk dgn
Persisten Disentri t dgn Malaria t dgn bukan i pada
Persisten bukan komplikas
Berat demam demam malaria mata
malaria i berat
dan/atau
mulut
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 MASALAH TELINGA STATUS GIZI
Campak Demam Berdarah Dengue

Gizi Gizi
Demam
Infeksi Infeksi Tidak ada Buruk Buruk
mgk Mastoiditi
Campak DBD Mgk DBD Telinga Telinga Infeksi Dengan Tanpa
bukan s
Akut Kronis Telinga Komplika Komplika
DBD
si si

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
STATUS GIZI ANEMIA STATUS HIV

MASALA
H atau
Kemungki KELUHA
Infeksi
Diduga nan N LAIN
Gizi Anemia Tidak HIV Terpajan
Gizi Baik Anemia Terinfeksi bukan
Kurang Berat Anemia terkonfirm HIV
HIV infeksi
asi
HIV

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
 TINDAKAN

Konseling
KODE
DIAGNO
SA ICD Kunj.
10 Pengobat Cara Kapan Rujukan
Ulang
an Pemberia Harus (-/+ ke …)
(hari)
n Makan Kembali

46 47 48 49 50 51
REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Desa/Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

No
Nama Anak
Register
(a)
(a)
kunjungan
(tgl-bln)
Pasien
Baru atau Jenis Nama Ibu Alamat
Umur
Lama Kelamin
(thn.bln)
No. Urut (B/L) (L/P)
(b)
(b) (c)

1 2 3 4 5
 BB PB/TB
(Kg) (cm) BATUK ATAU DIARE
(a) (b) SUKAR BERNAPAS
TANDA
Kunjunga Dehidrasi
BAHAYA
n
UMUM
Keluhan Pertama
Utama atau Batuk Diare
Suhu (°C) Peny. Pneum Diare Diare
Ulang Pneum Bukan Dehidrasi
(c) Sangat onia Dehidrasi Tanpa
(1/U) onia Pneum Ringan/B
Berat Berat Berat Dehidrasi
onia erat

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
DIARE DEMAM

Malaria Non Endemis

Jika ≥ 14 hari Berdarah Campak
(endemis tinggi/rendah) Malaria
Campak
dgn
Demam Campak
Diare Peny.bera Peny.bera Demam komplikas
Diare mgk dgn
Persisten Disentri t dgn Malaria t dgn bukan i pada
Persisten bukan komplikas
Berat demam demam malaria mata
malaria i berat
dan/atau
mulut
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 MASALAH TELINGA STATUS GIZI
Campak Demam Berdarah Dengue

Gizi Gizi
Demam
Infeksi Infeksi Tidak ada Buruk Buruk
mgk Mastoiditi
Campak DBD Mgk DBD Telinga Telinga Infeksi Dengan Tanpa
bukan s
Akut Kronis Telinga Komplika Komplika
DBD
si si

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
STATUS GIZI ANEMIA STATUS HIV

MASALA
H atau
Kemungki KELUHA
Infeksi
Diduga nan N LAIN
Gizi Anemia Tidak HIV Terpajan
Gizi Baik Anemia Terinfeksi bukan
Kurang Berat Anemia terkonfirm HIV
HIV infeksi
asi
HIV

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
 TINDAKAN

Konseling
KODE
DIAGNO
SA ICD Kunj.
10 Pengobat Cara Kapan Rujukan
Ulang
an Pemberia Harus (-/+ ke …)
(hari)
n Makan Kembali

46 47 48 49 50 51
REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Desa/Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

No
Nama Anak
Register
(a)
(a)
kunjungan
(tgl-bln)
Pasien
Baru atau Jenis Nama Ibu Alamat
Umur
Lama Kelamin
(thn.bln)
No. Urut (B/L) (L/P)
(b)
(b) (c)

1 2 3 4 5
 BB PB/TB
(Kg) (cm) BATUK ATAU DIARE
(a) (b) SUKAR BERNAPAS
TANDA
Kunjunga Dehidrasi
BAHAYA
n
UMUM
Keluhan Pertama
Utama atau Batuk Diare
Suhu (°C) Peny. Pneum Diare Diare
Ulang Pneum Bukan Dehidrasi
(c) Sangat onia Dehidrasi Tanpa
(1/U) onia Pneum Ringan/B
Berat Berat Berat Dehidrasi
onia erat

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
DIARE DEMAM

Malaria Non Endemis

Jika ≥ 14 hari Berdarah Campak
(endemis tinggi/rendah) Malaria
Campak
dgn
Demam Campak
Diare Peny.bera Peny.bera Demam komplikas
Diare mgk dgn
Persisten Disentri t dgn Malaria t dgn bukan i pada
Persisten bukan komplikas
Berat demam demam malaria mata
malaria i berat
dan/atau
mulut
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 MASALAH TELINGA STATUS GIZI
Campak Demam Berdarah Dengue

Gizi Gizi
Demam
Infeksi Infeksi Tidak ada Buruk Buruk
mgk Mastoiditi
Campak DBD Mgk DBD Telinga Telinga Infeksi Dengan Tanpa
bukan s
Akut Kronis Telinga Komplika Komplika
DBD
si si

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
STATUS GIZI ANEMIA STATUS HIV

MASALA
H atau
Kemungki KELUHA
Infeksi
Diduga nan N LAIN
Gizi Anemia Tidak HIV Terpajan
Gizi Baik Anemia Terinfeksi bukan
Kurang Berat Anemia terkonfirm HIV
HIV infeksi
asi
HIV

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
 TINDAKAN

Konseling
KODE
DIAGNO
SA ICD Kunj.
10 Pengobat Cara Kapan Rujukan
Ulang
an Pemberia Harus (-/+ ke …)
(hari)
n Makan Kembali

46 47 48 49 50 51
REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Desa/Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

No
Nama Anak
Register
(a)
(a)
kunjungan
(tgl-bln)
Pasien
Baru atau Jenis Nama Ibu Alamat
Umur
Lama Kelamin
(thn.bln)
No. Urut (B/L) (L/P)
(b)
(b) (c)

1 2 3 4 5
 BB PB/TB
(Kg) (cm) BATUK ATAU DIARE
(a) (b) SUKAR BERNAPAS
TANDA
Kunjunga Dehidrasi
BAHAYA
n
UMUM
Keluhan Pertama
Utama atau Batuk Diare
Suhu (°C) Peny. Pneum Diare Diare
Ulang Pneum Bukan Dehidrasi
(c) Sangat onia Dehidrasi Tanpa
(1/U) onia Pneum Ringan/B
Berat Berat Berat Dehidrasi
onia erat

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
DIARE DEMAM

Malaria Non Endemis

Jika ≥ 14 hari Berdarah Campak
(endemis tinggi/rendah) Malaria
Campak
dgn
Demam Campak
Diare Peny.bera Peny.bera Demam komplikas
Diare mgk dgn
Persisten Disentri t dgn Malaria t dgn bukan i pada
Persisten bukan komplikas
Berat demam demam malaria mata
malaria i berat
dan/atau
mulut
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 MASALAH TELINGA STATUS GIZI
Campak Demam Berdarah Dengue

Gizi Gizi
Demam
Infeksi Infeksi Tidak ada Buruk Buruk
mgk Mastoiditi
Campak DBD Mgk DBD Telinga Telinga Infeksi Dengan Tanpa
bukan s
Akut Kronis Telinga Komplika Komplika
DBD
si si

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
STATUS GIZI ANEMIA STATUS HIV

MASALA
H atau
Kemungki KELUHA
Infeksi
Diduga nan N LAIN
Gizi Anemia Tidak HIV Terpajan
Gizi Baik Anemia Terinfeksi bukan
Kurang Berat Anemia terkonfirm HIV
HIV infeksi
asi
HIV

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
 TINDAKAN

Konseling
KODE
DIAGNO
SA ICD Kunj.
10 Pengobat Cara Kapan Rujukan
Ulang
an Pemberia Harus (-/+ ke …)
(hari)
n Makan Kembali

46 47 48 49 50 51
REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Desa/Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

No
Nama Anak
Register
(a)
(a)
kunjungan
(tgl-bln)
Pasien
Baru atau Jenis Nama Ibu Alamat
Umur
Lama Kelamin
(thn.bln)
No. Urut (B/L) (L/P)
(b)
(b) (c)

1 2 3 4 5
 BB PB/TB
(Kg) (cm) BATUK ATAU DIARE
(a) (b) SUKAR BERNAPAS
TANDA
Kunjunga Dehidrasi
BAHAYA
n
UMUM
Keluhan Pertama
Utama atau Batuk Diare
Suhu (°C) Peny. Pneum Diare Diare
Ulang Pneum Bukan Dehidrasi
(c) Sangat onia Dehidrasi Tanpa
(1/U) onia Pneum Ringan/B
Berat Berat Berat Dehidrasi
onia erat

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
DIARE DEMAM

Malaria Non Endemis

Jika ≥ 14 hari Berdarah Campak
(endemis tinggi/rendah) Malaria
Campak
dgn
Demam Campak
Diare Peny.bera Peny.bera Demam komplikas
Diare mgk dgn
Persisten Disentri t dgn Malaria t dgn bukan i pada
Persisten bukan komplikas
Berat demam demam malaria mata
malaria i berat
dan/atau
mulut
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 MASALAH TELINGA STATUS GIZI
Campak Demam Berdarah Dengue

Gizi Gizi
Demam
Infeksi Infeksi Tidak ada Buruk Buruk
mgk Mastoiditi
Campak DBD Mgk DBD Telinga Telinga Infeksi Dengan Tanpa
bukan s
Akut Kronis Telinga Komplika Komplika
DBD
si si

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
STATUS GIZI ANEMIA STATUS HIV

MASALA
H atau
Kemungki KELUHA
Infeksi
Diduga nan N LAIN
Gizi Anemia Tidak HIV Terpajan
Gizi Baik Anemia Terinfeksi bukan
Kurang Berat Anemia terkonfirm HIV
HIV infeksi
asi
HIV

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
 TINDAKAN

Konseling
KODE
DIAGNO
SA ICD Kunj.
10 Pengobat Cara Kapan Rujukan
Ulang
an Pemberia Harus (-/+ ke …)
(hari)
n Makan Kembali

46 47 48 49 50 51