(a)No (a) BB (b) PB

(b) Nama Bayi

Register (gr) (cm)

Kunjungan Jenis
(tgl,bln,th) Kelamin Nama Ibu Alamat
No. urut (c) Pasien (L/P) (d)
(d) Umur (c)LK
Baru atau Suhu
(minggu.hari) (cm)
Lama (B/L) (0C)

1 2 3 4 5 6 7
 Kemungkinan Penyakit Sangat
Kunjungan Napas
Berat

Keluhan Utama Penyakit

Tarikan Sangat
Kunjungan dinding Infeksi Mungkin
KN1/ Frekuensi Berat/
Pertama atau dada ke Bakteri Bukan
KN2/KN3 (x/menit) Infeksi
Ulang (I/U) dalam Lokal Infeksi
Bakteri
(+/-)
Berat

8 9 10 11 12 13 14 15
 REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Puskesmas : ……………………………. /………………………………
Kecamatan/Kabupaten/Kota : ……………………………. / ……………………………..

Ikterus Diare Infeksi HIV

Diare Infeksi Terpajan

Diare Infeksi HIV
Ikterus Tidak ada Dehidrasi Diare Tanpa HIV HIV :
Ikterus Dehidrasi Tidak
Berat Ikterus Ringan/ Dehidrasi Terkonfir Mungkin
Berat Diketahui
Sedang masi infeksi HIV

16 17 18 19 20 21 22 23 24

Kemungkinan Berat Badan Rendah dan
HIV
Masalah Pemberian ASI
Ibu HIV Positif yang Tidak Menyusui Kemungkinan
Berat Badan Rendah dan Masalah Pemberian
Minum

Berat Berat Badan Berat Badan Berat Badan Berat Badan Tidak
Badan Rendah Tidak Rendah Berat Badan Rendah Menurut Rendah Menurut
Bukan Sangat
Sangat Menurut Umur Menurut Umur Umur dan/atau Umur dan Tidak
Infeksi Rendah
Rendah dan/atau dan Tidak Ada Masalah Ada Masalah
HIV Menurut
Menurut Masalah Masalah Pemberian Pemberian
Umur
Umur Pemberian ASI Pemberian ASI Minum Minum

25 26 27 28 29 30 31
 TINDAKAN

Masalah
Masalah
Pemberian Pemberian atau Kode
atau
Imunisasi Vitamin K1 Keluhan Diagnosa
Keluhan Nasihati
Hari Ini Hari Ini Lain pada ICD X
Ibu Konseling Kapan
Bayi Pengobatan
Menyusui kembali
Segera

32 33 34 35 36 37 38 39
N RUJUKAN

KETERANGAN
Kunjungan
Dalam Luar
Ulang
Gedung Gedung
(Hari)

40 41 42 43
 (a) No
Register (a) Nama anak Endemisitas Malaria

(a) Endemis
Kunjungan tinggi
(tgl,bln) (b) Pasien (c)Jenis Nama Ibu Alamat balita
No urut Baru atau (b) Umur Kelamin (c)Endemis
Lama (thn.bln) (b) Hasil Rendah
(L/P) RDT/
(B/L)
miroskopis

1 2 3 4 5 6
 BB PB Tanda Bahaya Umum
isitas Malaria (kg) (cm) Dengan SAGA Batuk Dan/Atau

Kunjungan Tarikan
Suhu Keluhan
Pertama/ Gagal Penyakit dinding
(d)Non LiLA ≤6 LK (0C) Utama
Ulang (I/U) Jantung Sangat Stabil dada
Endemis bln (cm) (cm)
Paru Berat kedalam
(+/-)

6 7 8 9 10 11 12 13 14
 REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Desa/Puskesmas : ……………………………. /………………………………
Kecamatan/Kabupaten/Kota : ……………………………. / ……………………………..

Batuk Dan/Atau Sukar Bernafas Diare

Dehidrasi Jika ≥14 hari

Frekuensi Pneumonia Batuk Bukan Diare

Pneumonia Diare Diare Diare
(x/menit) Berat Pneumonia Dehidrasi Diare
Dehidrasi Tanpa Persisten
Ringan/ Persisten
Berat Dehidrasi Berat
Sedang
15 16 17 18 19 20 21 22 23
MPAI 5 TAHUN
/………………………………
/ ……………………………..

Demam

Darah Dalam Endemis malaria Non Endemis

Campak
tinja Tinggi/Rendah Malaria
Penyakit Demam Penyakit Campak Campak dengan
Demam
Berat Mungkin Berat dengan Komplikasi pada
Disentri Malaria Bukan Campak
dengan Bukan dengan Komplikasi Mata dan/atau
Malaria
Demam Malaria Demam Berat Mulut
24 25 26 27 28 29 30 31 32
 Masalah telinga Status Gizi

Demam 2-7 Hari

Tidak
Infeksi Infeksi Gizi Buruk Gizi Buruk
Dengue Dengue Dengue Demam Mastoiditis Telinga Telinga Ada Dengan Tanpa
Berat dengan Tanpa Mungkin Infeksi
Akut Kronis Komplikasi Komplikasi
(Severe Warning Warning Bukan Telinga
Dengue) Sign Sign Dengue
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
 Status Gizi Status Pertumbuhan Lingkar Kepala

Sangat
Beresiko
Gizi Gizi Gizi Pendek Pendek Tinggi Makro Mikro
Obesitas Gizi Normal Normal
Kurang Baik Lebih (severely (stunted) (tall) sefali sefali
Lebih
stunted)

43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
 Anemia Status HIV

Pemberian Pemberian Masalah/ Kode

Infeksi Mungkin Imunisasi vitamin A Keluhan Diagnosa
Anemia Tidak HIV: Terpajan Bukan Hari Ini Hari Ini Lain ICD X
Anemia
Berat Anemia terkonfir HIV Infeksi
masi HIV

55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
 Rujukan
Tindakan

Konseling Kapan Keterangan

Kunjungan Dalam Luar
Pengobatan Pemberian Kembali
Ulang (hari) Gedung Gedung
Makan Segera

65 66 67 68 69 70 71