(a)No (a) BB (b) PB

(b) Nama Bayi

Register (gr) (cm)

Kunjungan Jenis
(tgl,bln,th) Kelamin Nama Ibu Alamat
No. urut (c) Pasien (L/P) (d)
(d) Umur (c)LK
Baru atau Suhu
(minggu.hari) (cm)
Lama (B/L) (0C)

1 2 3 4 5 6 7
 Kemungkinan Penyakit Sangat
Kunjungan Napas
Berat

Keluhan Utama Penyakit

Tarikan
Sangat
Kunjungan dinding Infeksi Mungkin
KN1/ Frekuensi Berat/
Pertama atau dada ke Bakteri Bukan
KN2/KN3 (x/menit) Infeksi
Ulang (I/U) dalam Lokal Infeksi
Bakteri
(+/-)
Berat

8 9 10 11 12 13 14 15
 REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Puskesmas : ……………………………. /………………………………
Kecamatan/Kabupaten/Kota : ……………………………. / ……………………………..

Ikterus Diare Infeksi HIV

Diare Infeksi Terpajan

Diare Infeksi HIV
Ikterus Tidak ada Dehidrasi Diare Tanpa HIV HIV :
Ikterus Dehidrasi Tidak
Berat Ikterus Ringan/ Dehidrasi Terkonfir Mungkin
Berat Diketahui
Sedang masi infeksi HIV

16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Kemungkinan Berat Badan Rendah dan Ibu HIV Positif yang Tidak Menyusui Kemungkinan
HIV Berat Badan Rendah dan Masalah Pemberian
Masalah Pemberian ASI
Minum

Berat Berat Badan Berat Badan Berat Badan Berat Badan Tidak
Berat Badan
Badan Rendah Tidak Rendah Rendah Menurut Rendah Menurut
Bukan Sangat
Sangat Menurut Umur Menurut Umur Umur dan/atau Umur dan Tidak
Infeksi Rendah
Rendah dan/atau dan Tidak Ada Masalah Ada Masalah
HIV Menurut
Menurut Masalah Masalah Pemberian Pemberian
Umur
Umur Pemberian ASI Pemberian ASI Minum Minum

25 26 27 28 29 30 31
 TINDAKAN

Masalah
Masalah
Pemberian Pemberian atau Kode
atau
Imunisasi Vitamin K1 Keluhan Diagnosa
Keluhan Nasihati
Hari Ini Hari Ini Lain pada ICD X
Ibu Konseling Kapan
Bayi Pengobatan
Menyusui kembali
Segera

32 33 34 35 36 37 38 39
N RUJUKAN

KETERANGAN
Kunjungan
Dalam Luar
Ulang
Gedung Gedung
(Hari)

40 41 42 43
 (a) No BB PB Tanda Bahaya Umum
(a) Nama anak Endemisitas Malaria
Register (kg) (cm) Dengan SAGA
(a) Endemis
Kunjungan tinggi Kunjungan
Suhu Keluhan
(tgl,bln) (b) Pasien (c)Jenis Nama Ibu Alamat balita Pertama/ Gagal Penyakit
(0C) Utama
No urut Baru atau (b) Umur Kelamin (c)Endemis (d)Non LiLA ≤6 LK Ulang (I/U) Jantung Sangat
Lama (thn.bln) (L/P) (b) Hasil Rendah Endemis bln (cm) (cm)
RDT/ Paru Berat
(B/L)
miroskopis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 TE
an
rd
ie G
km i
aPi z
nes i
n I
dym nB
ia fu
nkl er
a Bahaya Umum Masalah ku
Batuk Dan/Atau diaSukarDemam
Bernafas Status Gizi Status Pertumbuhan Lingkar Kepala Anemia Status HIV
engan SAGA itr Non telinga sk
ni Endemi Demam i
gBa
2-7 Hari D
e s Te Sangat Infeksi
Malaria Beresiko
drT en Gizi Gizi Gizi Pendek Pendek Tinggi Makro Mikro Anemia Tidak HIV:
Stabil i Demam Demam Mastoiditis Obesitas Gizi Normal Normal Anemia
a Mungkin lgKurang Baik Lebih Lebih (severely (stunted) (tall) sefali sefali Berat Anemia terkonfir
dtn Bukan Bukan ia stunted) masi
agMalaria Dengue n
d
g g
13 ###kei 29 36 37 aK 43
### 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
en/ o
dgR Am
ae kp
ln ul
ad ti
m D
a k
eh a
(m s
+a i
/m
-
)
 Rujukan
Status HIV Tindakan

Pemberian Pemberian Masalah/ Kode

Mungkin Imunisasi vitamin A Keluhan Diagnosa Keterangan
Konseling Kapan Kunjungan
Terpajan Bukan Hari Ini Hari Ini Lain ICD X Dalam Luar
Pengobatan Pemberian Kembali Ulang
HIV Infeksi Makan Segera (hari) Gedung Gedung
HIV

59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71