PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
S A A
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN LABUHAN BADAS UNIT I
M A W

Jln. Garuda Desa Labuhan Sumbawa, Kec. Labuhan Badas. Kode Pos 84316
Telp. (0371) 2629261, e-mail : bludpkmbadas@gmail.com
No. Rekam Medik :
Nama Pasien : L/P
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL Alamat :
Status : Umum/BPJS (No. )
PASIEN ANAK Tanggal Lahir : Berat Lahir : gram
Nama Ayah : Umur Ayah :
Nama Ibu : Umur Ayah :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama :

KeluhanTambahan :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Alergi :

Tindakan/ terapi yang pernah dijalani :

Obat yang sering dikonsumsi :

Obat yang sedang dikonsumsi :

Riwayat Imunisasi : ¨ BCG ¨ Pentabio ¨ Polio

¨ Campak ¨ Hepatitis ¨ Lainnya, .......................

OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : ¨ Baik ¨ Sedang ¨ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E.................... V......................... M........................
3) Tanda-Tanda Vital
Heart Rate : Nadi : Frekuensi Nafas : Suhu :
.............................. x/menit .............................. x/menit .............................. x/menit .............................. oC

ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB2) :
.............................. kg .............................. cm .............................. x/menit

5) ASSESMENT NYERI
Apakah pasien merasa nyeri : ¨ Tidak ¨ Ya, bila Ya dilanjutkan penilai berikut ini :
Pencetus nyeri : ................................................................................................
Kualitas nyeri : ¨ Nyeri tumpul ¨ Nyeri tajam ¨ Terasa terbakar
Lokasi nyeri : ................................................................................................
Waktu nyeri : ¨ Hilang timbul ¨ Terus menerus ¨ Saat tertentu
Skala nyeri :
Pada Anak > 3 tahun
NRS
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Wrong Baker Faces

Tidak Sedikit Sedikit Lebih Sangat Nyeri

Nyeri Nyeri Lebih Nyeri Nyeri Nyeri Sangat Hebat
Pada Anak > 3 tahun
NO KRITERIA URAIAN SKOR
Tidak ada ekspresi tertentu atau tersenyum 0
1 FACE (WAJAH) Sesekali meringis atau mengerutkan kening, menarik diri, tidak teriak 1
Sering sekali konstan mengerutkan kening, rahang terkatup, dagu gemetar 2
Posisi normal atau santai 0
2 LEGS (KAKI) Cemas, gelisah, tegang 1
Menendang atau menarik kaki 2
Berbaring tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah 0
ACTIVITY
3 Menggeliat, mondar-mandir, tegang 1
(AKTIVITAS)
Melengkung, kaku, atau menyentak 2
Tidak ada teriakan (terjaga atau tertidur) 0
4 CRY (TANGIS) Mengerang/merintih, sesekali mengeluh 1
Menangis terus teriak atau isak tangis, sering mengeluh 2
Puas/tenang, santai 0
5 CONSOLABILITY Sesekali diyakinkan dengan sentuhan, pelukan atau diajak bicara, dialihkan 1
Sulit untuk dihibur atau dibuat nyaman 2
TOTAL SKOR

MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

PASIEN SKOR
1. Apakah pasien tampak kurus? 0
¨ Tidak (skor 0)
¨ Ya (skor 0)

2. Apakah terdapat penurunan tg BB selama 1 bulan terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB di KMS/pernyataan obyektif orang tua
pasien)
atau
Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik selama 3 bulan terakhir?
¨ Tidak (skor 0)
¨ Ya (skor 0)

3. - Diare > 5x/hari dan/atau muntah > 3x/hari dalam seminggu terahir
- Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
¨ Tidak (skor 0)
¨ Ya (skor 0)
TOTAL SKOR (1 + 2 + 3) 1
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi? Antara lain : Diare kronik/suspect penyakit ¨ Ya
jantung bawaan/suspect kanker/TBC/kelainan anatomi bawaan (mis. Bibir sumbing, dsb)/lainnya ......................................................................... ¨ Tidak

Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi.

DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK

Aspek Hasil Pemeriksaan pada Umur (bulan)
Perkembangan 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
a. Motorik kasar
b. Motorik halus
c. Gangguan bicara
d. Gangguan sosialisasi &
kemandirian
e. Pendengaran
f. Penglihatan
Catatan : disimpulkan normal/tidak normal

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : Pemeriksaan Penunjang Lainnya :

1. ASSESMENT

a. (ICDX )
b. (ICDX )
c. (ICDX )
2. PLANNING
A. Rencana Terapi/Tindakan :

B. Rencana Edukasi :

C. Rencana Diagnostik :

D. Rencana Monitoring :
¨ Kontrol kembali tanggal :
¨ Lainnya :

E. Rencana Layanan Terpadu :

¨ Rujukan internal Pojok Gizi Hari/tanggal : Jam :
¨ Lainnya :

F. Rencana Rujukan : Rujukan ke RS

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

_______________________________ _______________________________