PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM
Jln. Bhayangkara 69 Kec.BangorejoTelp. 0333-710251 Kode Pos : 68487
e-mail : pkmkebondalem@gmail.com
IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG
RM.08a
PENGKAJIAN AWAL Nama : Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
/ ANC Terpadu) Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI
□ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
TERAKHIR
RIWAYAT Hamil Ke- BERAT PENOLONG PERSALINAN
Dukun
CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
Umur LAHIR Dukun Sakit/
KEHAMILAN
Perdarahan Perdarahan Partus Partus
Dokter Bidan Tak Normal Sungsang Alat SC Sehat Mati HT Infeksi
Anak (gram) Terlatih
Terlatih
Cacat Antepartum Postpartum lama Praterm

TERDAHULU 1

RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama : …………………………………………

KEHAMILAN Bersuami : □ Ya □ Tidak …………………………………………
SEKARANG Berapa lama : ………………………………… Keluhan Lain :
Berapa kali : ………………………………… - Nafsu Makan : □ baik □ kurang
Usia pertama kali kawin : …………………………………………………….. - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus
- Pusing : □ wajar □ terus menerus
RIWAYAT MENSTRUASI - Nyeri perut : □ tidak □ ya
HPHT : ……………………………………………………….. - Oedema : □ umum □ pretibia
Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur - Riwayat Penyakit Dahulu :
HPL …………………………………………………………. □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
□ peny. Jantung □ Malaria
Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit □ peny. Liver □ Epilepsi
Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer □ peny. Ginjal □ Psikosis
Merasa sakit : □ sebelum haid □ Lainnya : …………………………………………………..
□ selama haid - Riwayat Penyakit Keluarga :
□ sesudah haid □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Fluor : □ Ya □ Tidak □ peny. Jantung □ Malaria
Berapa lama : ……………… □ peny. Liver □ Epilepsi
Warna : …………………….. □ peny. Ginjal □ Psikosis
Jumlah : banyak / sedikit □ Lainnya : …………………………………………………..
Bau : ………………………… - Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
STATUS IMUNISASI □ merokok □ narkoba
Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun) □ minum obat penenang □ minum alkohol

OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
11 [51] [61] 21
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 12 [52] [62] 22
Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… 13 [53] [63] 23
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : ………..…… mmHg
Nadi : …………….. x/menit 14 [54] [64] 24
Frekuensi nafas : …………….. x/menit 15 [55] [65] 25
Suhu : …………….. oC 16 26
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul
17 27
□ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak 18 28
Icterus : □ Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax : Jantung : …………………………………
Paru : …………………………………
Payudara : □ normal □ benjolan
□ kemerahan □ retracted nipple
Lainnya : ……………………………………
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal
Bising Usus : □ normal □ abnormal
Pembesaran : □ normal □ abnormal 48 38
Lainnya : …………………………………… 47 37
Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal
46 36
Inferior : □ normal □ abnormal
Lainnya : …………………………………………………. 45 [85] [75] 35
…………………………………………………. 44 [84] [74] 34
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM
Jln. Bhayangkara 69 Kec.BangorejoTelp. 0333-710251 Kode Pos : 68487
e-mail : pkmkebondalem@gmail.com
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

Kesimpulan : normal / abnormal

STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI RM.08b
Tinggi Fundus Uteri : ………………… Tinggi Badan : ……………………. cm
□ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Berat Badan : …………………….. kg
Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal IMT : ……………………..
Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Lingkar Lengan : …………………….. cm
Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada
Detak Jantung Janin : …………………………………..x/ menit Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut
Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis oleh ahli gizi.
□ tumor/ ca cervix
Perdarahan : □ Ya □ tidak
Pemeriksaan dalam atas indikasi :
□ panggul normal □ panggul sempit

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
………………………………………………….
ASSESMENT

Diagnosa : ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

PLANNING
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IMUNISASI …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBAT …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EDUKASI □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga
□ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □ lainnya : ………………………………
□ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya
□ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih
RENCANA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PELAYANAN ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LAINNYA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam : Jam :
Dokter, Dokter Gigi, Ahli Gizi, Bidan,
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM
Jln. Bhayangkara 69 Kec.BangorejoTelp. 0333-710251 Kode Pos : 68487
e-mail : pkmkebondalem@gmail.com

__________________________ __________________________ __________________________ __________________________

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG

RM.09
PENGKAJIAN ULANG Nama : Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
(Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
hamil) Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :
Kunj. Ke-
TGL ANAMNESA
1
2
3
SUBYEKTIF

4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Kunj. Ke- TGL Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin Hb Urine
BB TD Nadi RR TFU DJJ Lain2
normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang gr % T% Albumin Reduksi

1
2
3
OBYEKTIF

4
5
6
7
8
9
10
DIAGNOSA KEBIDANAN
Kunj. Ke- TGL
Intra/ ekstra
G…… P...... A …… Usia Kehamilan Tunggal/ Gemelli
uterin
Letak Puka/puki Presentasi
1
2
ASSESMENT

3
4
5
6
7
8
9
10
EDUKASI
Kunj. Ke- TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING  Gizi
 Kebersihan
1 Kontrol kembali tgl
 Olahraga
2 Kontrol kembali tgl
 Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
PLANNING

3 Kontrol kembali tgl  Perawatan Payudara dan ASI

4 Kontrol kembali tgl  Pentingnya periksa kehamilan berikutnya
 Tanda kehamilan resiko tinggi
5 Kontrol kembali tgl
 Persalinan oleh tenaga terlatih
6 Kontrol kembali tgl
 KB setelah melahirkan
7 Kontrol kembali tgl  …………………………………………….
8 Kontrol kembali tgl  ……………………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM
Jln. Bhayangkara 69 Kec.BangorejoTelp. 0333-710251 Kode Pos : 68487
e-mail : pkmkebondalem@gmail.com
9 Kontrol kembali tgl

10 Kontrol kembali tgl

Rencana Tempat Persalinan : Rencana Rujukan Dirujuk ke :

Indikasi : Tanggal :
Kunj. ke-1 Kunj ke-2 Kunj ke-3 Kunj ke-4 Kunj ke-5 Kunj ke-6 Kunj ke-7 Kunj ke-8 Kunj ke-9 Kunj ke-10
Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ………
LAYANAN
PEMBERI