Perihal : Surat Permohonan Izin Praktek Bidan (SIKB)

Kepada
Yth. Ketua IBI Cabang
Kabupaten Tegal
Di
Slawi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Laeli Nandani

Alamat Rumah :

Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 5 April 1993

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2014

Tempat Kerja : Klinik Pramata Permata

JL. Garuda No. 128 Bongkok Kec. Kramat Kab. Tegal

Berdasarkan peraturan menteri kesehatan nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Rekomendasi Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB).

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Foto kopi KTP 1 lembar

2. Foto kopi STR yang masih berlaku 1 lembar
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP 1 lembar
4. Foto kopi ijazah yang dilegalisir 1 lembar
5. Pas foto berwarna merah 4 x 6 cm sebayak 2 lembar
6. Foto kopi NPWP terbaru sebanyak 1 lembar

Tegal 9 Agustus 2019

Pemohon

Laeli Nandani